經皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的臨床效果評價

王愛祥 毛家明 方立軍 胡九海 鄭萬生

腰椎間盤突出癥是比較多發的骨科疾病，一般患者在保守治療失敗后需要進行手術治療，以往臨床中所采用的術式會破壞脊柱的穩定性，故療效不太理想。近年來經皮椎間孔鏡微創技術逐漸成熟，本文進一步對經皮椎間孔鏡手術應用在腰椎間盤突出癥患者中的療效進行觀察，旨在為治療腰椎間盤突出癥的微創術式選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究時間段為2019年5月-2020年12月，所擇取的研究對象為本院的腰椎間盤突出癥患者50例?；颊吣挲g35～73歲，平均年齡（53.90±4.12）歲。病程1.4～7.6年，平均（3.82±0.89）年。突出節段：L3～L4 6例，L4～L5 31例，L5～S1 13例。

1.2 納入及排除標準 ①納入標準：腰椎間盤突出癥患者均已經X線檢查、CT及核磁共振檢查證實，并與《腰椎間盤突出癥防治指南》中有關診斷標準相符合者；保守治療效果欠佳并具備手術適應證的患者。②排除標準：存在脊柱節段不穩定、馬尾綜合征者；存在嚴重中央型椎管狹窄者；存在嚴重心腦血管疾病的患者；存在皮膚病、急性感染的患者。

1.3 方法 經皮椎間孔鏡手術應用改良TESSYS術式，體位為俯臥位或者側臥位，C臂機透視定位，用克氏針做標記，透視標準的腰椎正位片，突出椎間盤間隙上下終板平行，棘突位于兩側椎弓根中點，在患者腰部用記號筆畫出棘突連線，即正中線，并畫出病變椎間盤下位椎體上緣中點與患側小關節尖部連線；再透視標準腰椎側位片，病變椎間盤上下椎體終板平行，椎體后緣成一條直線，兩側小關節突重疊，用記號筆畫出病變椎間盤下位椎體后上緣與小關節突尖部連線，此線與正位片所畫線相交點即為穿刺點，該穿刺點在L3/4旁開中線為8～10 cm，L4/5旁開中線為10～12 cm，L5S1旁開中線為12～14 cm，常規消毒、鋪單、貼膜，以濃度為1%利多卡因40 mL行穿刺通道局部麻醉，應用18G穿刺針進行穿刺，目標靶點為正位到達棘突連線的中點，側位是下位椎體后上緣，通過C臂機透視觀察到穿刺針尖位置到達靶點后，拔除針芯，將導絲置入，作一長約1 cm切口，順著導絲用逐級擴張套管擴張通道，置入成形套管，放入環鋸，進行上關節突尖部腹側成形，并正側位透視，環鋸將要成形的目標為上關節突腹側，應用限深環鋸，手動成形，直到有落空感，說明成形完成，取出環鋸，一般成形骨塊會同時取出，再置入工作套管，放入椎間孔鏡。直視下用等離子刀頭進行止血，找到突出的椎間盤，取出髓核，松解神經根，對纖維環破口進行皺縮成形，術中見神經根及硬膜囊充分減壓，硬膜囊搏動自如后，取出器械，切口縫合一針。術后均予以預防感染、營養神經對癥處理。

1.4 評價指標及判定標準 以改良Mac Nab標準為依據，術后6個月時患者的臨床療效判定標準為：臨床癥狀完全消失，能夠正常參與日?；顒右约肮ぷ鳛閮?；癥狀輕微，活動輕度受限，可正常生活及工作為良；臨床癥狀、活動受限情況明顯，嚴重影響日常生活及工作，判定為可；術前術后病情未改善，甚至存在惡化跡象，判定為差。統計優+良的百分比,計算治療優良率。隨訪2周～12個月，觀察并發癥發生情況。在術前、術后對患者的患側直腿抬高角度進行測量；疼痛評估工具選擇疼痛視覺模擬評分（VAS），無痛對應0分，最高分為10分，分值同疼痛程度呈正比；同時應用Oswestry功能障礙指數（ODI）評價患者的功能狀態，10個問題均采用0～5分的計分法，總分范圍為0～50分，分值越低，表明患者的功能狀況越好。

1.5 統計學方法 采用SPSS 21.0統計軟件分析數據，組內術前、術后的計量資料對比采取配對t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

50例患者的治療優良率為96.00%（48/50），包括優20例，良28例，可2例。隨訪發現，所有患者術中均無嚴重并發癥發生；術后有1例出現下肢痛覺過敏情況，經過對癥處理后癥狀消失。所有患者術后的患側直腿抬高角度明顯比術前高，VAS評分、ODI指數均較術前更低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 患者術前、術后的相關指標比較（±s）

表1 患者術前、術后的相關指標比較（±s）

時間 n 患側直腿抬高角度(度)VAS評分(分)ODI指數(分)術前 50 30.15±3.68 7.72±0.69 30.54±6.95術后 50 67.95±6.34 2.42±0.51 17.23±3.26 t 36.462 43.678 12.260 P 0.001 0.001 0.001

3 討 論

腰椎間盤突出癥是臨床比較多發的骨科疾患，而手術是該病有效的治療手段[1]，傳統微創術式中借助物理、化學方法能夠在椎間盤內部發揮作用，促使椎間盤壓力下降，從而起到解除壓迫的效果，但作為單純的間接減壓手術對于較大的椎間盤突出、游離情況未能發揮較好的療效，因此需要選擇更加理想的手術方式。

經皮椎間孔鏡術可從人體自然解剖通道椎間孔進入到椎間盤部位進行操作，不需要將關節突尖部內側骨質切除[2]，對周圍結構不會造成損害，能夠在椎間孔鏡直視下將任何突出、變性的髓核、椎間盤摘除，較好地松解神經根，能夠更好地解除對脊髓、神經根的壓迫[3]。此次研究數據顯示，50例患者的治療優良率高，其并發癥輕微，直腿抬高角度明顯增加，疼痛程度以及功能均得到了顯著改善，這是因為經皮椎間孔鏡改良TESSYS術具有切口小、微創、安全性高等優勢，其側方入路，且術中不需要咬除椎板以及對椎旁肌肉、韌帶進行破壞[4]，能夠有效清除病變，改善患者的腰椎功能；另外術中使用局部麻醉，可與患者進行溝通，防止術中損傷神經根，還可減少對椎間盤、正常解剖結構的破壞，降低并發癥發生率，可使脊柱穩定性提高[5]，減輕臨床癥狀，取得較好的療效；且患者術后疼痛感更輕，能夠為早期康復鍛煉的進行提供條件，故能夠加快患者腰椎功能的恢復速度。

改良TESSYS技術[6]治療腰椎間盤突出癥手術成功的關鍵，很大部分取決于準確地穿刺到靶點，一旦穿刺成功，意味著手術成功了一半，這就需要手術操作者對穿刺的靶點在腦海中有著空間定位，在三維中將穿刺針穿向靶點，術中對穿刺針尖到達位置有疑問時，可借助C臂機進行正側位透視定位，直到針尖到達靶點，穿刺成功。對初學者相對較困難，學習曲線陡峭，近年來有學者借助超聲容積導航技術[7]進行穿刺，取得較良好效果，但該設備投入較大，目前基層醫院實現起來還有一定困難。

臟器損傷是椎間孔鏡手術嚴重并發癥之一，AHN Y等[8]曾報道穿刺時皮膚進針點距后正中線過遠，穿刺針可能刺傷腹膜進入腸管，拔出穿刺針后污染椎間盤導致椎間隙感染，為了提高手術的安全性，防止術中穿刺及手術操作中損傷腹腔、腹膜后臟器，避免發生此類并發癥，術前在腰椎核磁共振或者CT圖像上大概畫出穿刺路徑，測量出皮膚的進針點到達靶點的距離，術中穿刺深度不超過該長度；C臂機透視標準腰椎側位后，將椎體后緣連線在身體的側方標出，把該線作為穿刺時的安全線，術中穿刺針尖不要越過安全線，提高手術操作的安全性。當術中一時找不到突出椎間盤時，為了減少對椎間盤纖維環的醫源性損傷，可以用細長穿刺針經椎間孔鏡下穿刺到椎間盤內，注入無菌美蘭，這時通常能夠看到美蘭順著突出椎間盤部位纖維環破口漏出，鏡下直奔該部位取出突出的髓核，最大限度地減少椎間盤新的損傷。取出突出的髓核后，常規需要旋轉鏡頭，探查神經根及硬脊膜，防止有游離的髓核遺留，同時探查側隱窩、神經根管是否有狹窄，黃韌帶是否肥厚，對神經根、硬脊膜造成壓迫，若有壓迫時給予減壓處理，結束手術前，可以觀察到原先被突出的椎間盤頂起的神經根及硬脊膜，在壓迫解除后向下回位到正常位置，這時候硬膜搏動良好，神經根松弛，其顏色紅潤，表面走行的小血管血流恢復，說明椎間盤突出造成的壓迫解除。

總之，腰椎間盤突出癥患者經過治療后取得了較理想的效果，經皮椎間孔鏡改良TESSYS術具有較高的實用性、安全性。