跟骨截骨矯形術治療跟骨骨折畸形愈合的研究進展

張宇飛，白玉，張高偉，張浩，史炎鑫

(1.河南中醫藥大學骨傷學院，河南 鄭州 450002； 2.鄭州市骨科醫院，河南 鄭州 450052)

跟骨骨折是一種常見的后足骨折，占跗骨骨折的60%～70%、所有骨折的2%，約75%的跟骨骨折是關節內骨折[1-3]。移位的跟骨關節內骨折被認為是難治的骨折之一[4]，延誤治療可導致骨折畸形愈合，嚴重影響患者生活質量[5-6]。跟骨骨折畸形愈合的手術治療方法多樣，除傳統的切開復位內固定、距下關節融合、丘部重建等手術方法外，跟骨截骨矯形術也比較常用。但目前臨床上針對跟骨骨折畸形愈合尚無統一的截骨術式，手術方案的選擇仍存爭議。為進一步了解跟骨截骨矯形術治療跟骨骨折畸形愈合的研究進展,本文從跟骨骨折畸形愈合的分型、跟骨截骨矯形術的手術方法及跟骨截骨矯形術治療跟骨骨折畸形愈合存在的問題3個方面進行了綜述。

1 跟骨骨折畸形愈合的分型

跟骨骨折畸形愈合主要表現在以下方面[7-11]：①跟骨高度降低、B?hler角減小。跟骨高度降低使腓腸肌-比目魚肌復合體的杠桿力臂縮短，跟腱的滑動效果喪失，足部跖屈力量減弱，影響行走功能；B?hler角減小，距骨傾斜角度減小，距骨體較寬的前部可能會卡在踝榫上，導致距骨頸在脛骨遠端前部的撞擊，出現踝關節疼痛及活動受限。②足跟增寬。跟骨側壁移位造成足跟增寬，侵犯腓骨肌腱及腓腸神經，出現腓骨撞擊、腓骨肌腱炎、肌腱脫位甚至撕裂。③后足內翻畸形。跟骨結節骨折致后足內翻畸形，會使踝關節偏心負荷、跗橫關節交鎖、中足活動度下降，可加速足部關節的磨損。④跟骰關節撞擊。48%的跟骨骨折涉及跟骰關節[11]，延伸至該關節的繼發性骨折線可能導致跟骨前外側骨折，如果前外側移位的骨折塊未復位，可能造成跟骰關節撞擊。⑤距下關節創傷性關節炎。移位的跟骨關節內骨折會改變距下關節的壓力分配，引起距下關節退變，導致創傷性關節炎。

根據跟骨形態改變情況，學者們對跟骨骨折畸形愈合進行了分型，目前常用的分型有Stephens分型[12]和Rammelt-Zwipp分型[13]。具體分型見表1、表2。

表1 跟骨骨折畸形愈合的Stephens分型

表2 跟骨骨折畸形愈合的Rammelt-Zwipp分型

2 跟骨截骨矯形手術方法

2.1 外側壁截骨術適用于跟骨外側壁膨出畸形，是跟骨骨折畸形愈合截骨矯形術中的一項基本操作。該方法可恢復跟骨寬度，且有助于顯露距下關節，利于后續手術操作。

2.2 循原骨折線截骨術該方法是將跟骨外側膨出的骨質去除后，顯露距下關節，找到原始的骨折線并循原骨折線截骨，再按新鮮跟骨骨折進行處理，主要適用于骨折畸形愈合時間較短、無或鮮有負重史、畸形不嚴重、跟骨后關節面骨折塊較大的Rammelt-ZwippⅠ型至Ⅳ型跟骨骨折畸形愈合[14-16]。其優點是能將畸形愈合的跟骨骨折轉變為新鮮骨折，以矯正畸形、恢復跟骨的解剖形態；缺點是對于受傷至矯形手術時間超過4個月，且有負重史的跟骨骨折畸形愈合患者，由于骨折線消失，失去參照目標，該方法不適用[15]。

2.3 “V”形截骨術該方法的第一截骨線是塌陷的跟距后關節面嵌插入跟骨體的界線，第二截骨線在跟骨丘部，跟骨丘部的斜形截骨與第一截骨線在跟骨跖側“V”形相交，主要適用于SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折發生畸形愈合的患者。其優點是可將塌陷的后關節面完整取出并直視下進行解剖復位，有利于恢復跟骨高度、增強足部跖屈力量，且不會對關節軟骨造成二次損害；缺點是其對手術醫師的技術要求較高，如截骨不足可能造成截下的距下關節骨塊太小而不能牢靠固定，且第一截骨線的截骨深度不好把握，過深可造成關節面新發骨折[17-18]。

2.4 跟骨體斜形滑動截骨術該方法是自跟骨結節跟腱附著部上緣與跟距后關節面后緣連線的中點，垂直跟骨外側壁，與足底呈45°角向跟骨跖側截骨，主要適用于跟骨結節內翻并向外側移位，跟骨長度縮短、高度降低的StephensⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折畸形愈合[19-22]。其優點是在關節外截骨矯形，可有效恢復跟骨的高度、長度、Pitch角，糾正后足力線，改善足弓，恢復足的外觀，且手術難度相對較小、手術時間短、無需植骨。其缺點有：①截下的跟骨結節骨塊由于需要向后、向外、向下牽拉以恢復跟骨的長度、力線和高度，會造成皮膚和跟腱的張力增加，導致縫合困難及患足背伸不足,需要行減張縫合及跟腱延長術;②需將跟骨結節骨塊完全分離，容易損傷足內側的血管神經及足底外側神經；③需聯合關節內跟骨截骨矯形術或關節融合術[20-21,23]。

2.5 跟骨體水平截骨術該方法是沿后關節面骨折塊的基底部，水平向后至距跟骨結節3～5 mm處、向內達跟骨內壁進行截骨，主要適用于跟骨舌形骨折后的畸形愈合、跟骨后關節突凹陷、距下關節與舌形骨折碎片向前旋轉方向不一致的患者[5]。其優點是可抬高凹陷的關節碎片，恢復跟骨高度、B?hler角及距下關節的一致性。但該方法適用范圍較小，臨床應用較少。

2.6 楔形截骨術該方法是在跟骨腰部做上窄下寬、內窄外寬的楔形截骨，截骨角度為40°減去畸形愈合后的B?hler角度[24-25]，主要適用于跟骨內翻或外翻畸形>15°、高度丟失明顯的創傷性扁平足[25-27]。其優點是可矯正跟骨的高度及內外翻畸形，且截除的楔形截骨塊可用于距下關節的融合，無需另外取骨[24,26]。其缺點有：①截骨面合攏后，跟腱張力增高，需行跟腱延長術；②跟骨短縮，足縱弓縮小，會繼發足底韌帶松弛，可能影響鄰近關節的穩定性[23,26]。

2.7 旋轉移位截骨術該方法是于跟骨腰部向跟骨跖側用弧形半圓骨刀做弧形截骨，將截下的跟骨結節骨塊向后上方旋轉，使截骨面與距骨下關節面接觸，代替距下關節[28]。其主要適用于跟骨舌形骨折后的畸形愈合。該方法的優點是弧形截骨面與距骨下關節面接觸面積大，形狀吻合，結構穩定，周圍血運良好，骨折愈合速度快，可有效恢復跟骨高度[28-30]；缺點是截下的跟骨結節骨塊旋轉的幅度較大，需在跟骨內側做軟組織松解，可能損傷周圍的血管神經，且截骨旋轉后可能造成跟骨短縮、足底韌帶松弛。

2.8 其他截骨矯形術近年來隨著微創及加速康復理論的推廣，微創技術如跗骨竇入路、外側橫切口雙窗入路等手術小切口入路及關節鏡技術等被廣泛應用于跟骨骨折畸形愈合的治療中。這些方法具有創傷小、恢復快及手術切口邊緣皮膚壞死、軟組織感染等并發癥發生率低等優勢，但不適用于需要進行骨移植的關節融合術和復雜的跟骨截骨矯形術[11]，且對術者的技術水平有更高的要求。3D打印技術通過建立3D模型，可做好術前規劃、選擇最佳術式，并且可模擬手術過程、規劃鋼板螺釘的位置[31]、縮短手術時間及減少術中出血量[32]。3D打印技術的應用可使跟骨骨折畸形愈合的治療更加個體化、精細化,但也存在一些問題,如3D打印模型與真實情況之間的差距不確定及該技術的推廣不足等。

3 跟骨截骨矯形術治療跟骨骨折畸形愈合存在的問題

跟骨截骨術治療跟骨骨折畸形愈合近年來有了很大進展,但也存在以下問題：①植骨材料的選擇。跟骨截骨后有較大的骨缺損，且截骨平面不穩定，不利于骨愈合，臨床中常用自體骨、異體骨或人工骨替代物進行填充。自體骨移植被認為是治療骨缺損和骨不連的金標準，但是在骨獲取過程中會增加手術切口、延長手術時間、破壞供體部位的正常骨性結構，出現供區出血、疼痛、感染等并發癥。異體骨具有和自體骨相似的物理結構，且來源廣泛、易于加工和儲存，但異體骨植入后易被吸收，可能發生免疫原反應導致骨修復失敗。人工骨替代物如羥基磷灰石、磷酸三鈣等，移植體內后可與體液相互作用，支持新骨形成，但有可能改變人體免疫功能引起免疫毒性，且其機械性能較差，臨床應用有限[33-34]。②距下關節處理方式的選擇。距下關節對維持正常的足和踝關節功能至關重要。距下關節融合會導致足跗骨橫向運動功能下降50%、背伸和跖屈功能下降56%、內翻外翻角度減少70%，距舟關節活動明顯受限[5,35]。因此，如果至少2/3的距下關節面軟骨表面正常，尤其是中央軟骨表面，應選擇重建手術[36]。但目前缺乏客觀檢驗標準來評價距下關節軟骨是否具有活性。③截骨術式、截骨角度和范圍沒有量化標準,多是根據手術醫生的臨床經驗及手術過程中具體情況而定。④手術學習曲線較長。

4 小 結

跟骨截骨矯形術治療跟骨骨折畸形愈合,方法有很多，也取得了很大進展，但在截骨角度、截骨范圍、植骨材料的選擇及距下關節的處理上還沒有統一的標準，截骨方案的選擇尚存爭議，微創技術及3D打印技術等新技術的應用還需進一步推廣。