陰道分娩產婦產道血腫形成的危險因素分析

譚章敏 程林 尹玉竹

產道血腫在產科陰道分娩過程中并不常見，但因其隱性出血易被忽略，故血腫的發現易被延誤，且出血量不易計算，處理不及時或不當，可引起產后出血、繼發感染等嚴重后果，甚至導致休克，危及產婦生命。目前關于陰道分娩產道血腫形成的危險因素分析數據較少，現通過回顧性分析在中山大學附屬第三醫院行陰道分娩的372例產婦的臨床資料，探討陰道分娩產道血腫形成的危險因素，從而為降低產道血腫的發生率提供參考。

⑤“智能水網”技術。二元水循環理論為核心的水生態系統監測系統、云計算、無線移動傳輸技術、物聯網技術與智能水網調度技術等。

對象與方法

一、研究對象

收集2013 年1 月至2020 年12 月在我院定期產檢、陰道分娩的產婦共34 945 例，均符合以下病例選擇標準：①納入標準，孕周 ≥28 周，胎位頭位且陰道分娩的產婦；②排除標準，合并多胎妊娠、前置胎盤、血管前置或凝血功能異常的產婦。其中發生產道血腫者共112 例，納入產道血腫組，采用簡單隨機抽樣方法，從余下34 833 例未形成產道血腫的產婦中隨機選取260 例作為對照組。最后共納入372 例產婦的臨床資料。本研究方案經醫院醫學倫理委員會批準（批件號：中大附三醫倫［2021］02-394-01），由于為回顧性研究，且研究數據收集過程無創、不涉及敏感信息，經醫學倫理委員會審查批準豁免知情同意。

二、研究方法

通過查詢2 組產婦的病歷，收集2 組產婦及新生兒的相關資料，包括產婦的年齡、體質量、身高、BMI、孕次、產次、產程時間、是否無痛分娩、是否陰道助產、有否會陰側切、有否陰道裂傷、有否會陰裂傷、合并癥以及新生兒體質量。其中第二產程延長指初產婦＞ 3 h、經產婦＞ 2 h（硬膜外阻滯鎮痛分娩時，初產婦＞ 4 h，經產婦＞ 3 h）產程無進展；急產指總產程＜ 3 h。

三、統計學處理

結 果

一、陰道分娩產道血腫形成的發生情況

既往的研究報道中產褥期產道血腫的發病率差異很大，陰道分娩產道血腫的發生率為1/500～1/4000。本研究中，2013 年1 月至2020 年12月在我科陰道分娩者共34 945 例，其中發生產道血腫者112 例，陰道分娩產道血腫的發生率為0.32%。雖陰道分娩產道血腫的發生率不高，但血腫的發生往往較隱匿，若不及時處理會導致產后出血，繼而發生感染、會陰傷口愈合不良、休克等嚴重后果。

產道血腫組與對照組產婦的年齡、身高、體質量、BMI 比較差異均無統計學意義（P 均＞0.05），見表1。

二、產道血腫組和對照組的產婦一般情況比較

2.4 通過合作與展示，激發“深度學習” 合作學習能充分激發學生學習的主觀能動性，在小組內學生處于平等的關系，可以暢所欲言，充分表達自己的想法。在小組合作基礎之上的展示能進一步激發“深度學習”，展示的問題可以是學生合作學習討論的問題，可以是未形成共識的問題。以上問題代表小組最高的思維水平，代表“深度學習”的方向，在其他小組的補充下或在教師的引導下進一步探究價值較高、較有深度的問題。

表1 產道血腫組與對照組一般情況比較［M（P25，P75）］

三、產道血腫形成危險因素的單因素分析

本研究中，產道血腫組中初產婦比例高于對照組，提示產道血腫多見于初產婦。多因素分析也顯示初產婦是陰道分娩產道血腫形成的危險因素，可能與初產婦會陰、陰道較緊，產時急劇擴張，易致深層組織血管破裂形成血腫有關。

表2 產道血腫組與對照組血腫形成的危險因素比較

四、產道血腫形成危險因素的多因素logistic回歸分析

但由于QoS提升需求的多樣性,并且運營商的網絡環境尤其是無線網絡資源的變化,造成很多QoS能力調用并不能達到滿意的效果,甚至增加運營商網絡負荷。用戶位置不固定,在不同無線小區位置漫游移動,導致每一個無線小區內有著不同的QoS提升效果。在某些極端情況的小區,能力調用之后,QoS提升效果可能不理想,甚至會出現某些用戶感知指標下降。在這種情況下,互聯網應用提供商認為運營商提供的該次QoS能力調用為不合理收費,影響了能力開放業務的服務口碑。

將單因素分析結果有統計學意義的因素納入多因素logistic 回歸分析，包括是否為初產婦、有否會陰切開、有否會陰裂傷、有否陰道裂傷、是否陰道助產，結果顯示初產婦、陰道裂傷是陰道分娩產道血腫形成的危險因素（P 均＜ 0.05），見表3。

表3 產道血腫形成危險因素的多因素logistic 回歸分析

討 論

2013 年1 月至2020 年12 月在我科陰道分娩者共34 945 例，其中發生產道血腫112 例，陰道分娩產道血腫形成的發生率為0.32%。

產道血腫是由于會陰血管損傷或斷裂而皮膚黏膜保持完整，血腫集聚于局部區域引起。高達87%的產道血腫與會陰縫合損傷有關，另有少部分產道血腫發生在會陰完好的情況下，當胎兒通過產道時，產道的徑向拉伸可能會造成間接損傷。既往有研究表明，陰道助產、第二產程延長、巨大兒、初產婦等因素與產道血腫的形成相關。然而，目前對產婦陰道分娩致產道血腫形成的危險因素分析研究較少，且不同研究顯示的危險因素不同，鑒于既往一些研究資料樣本量小或統計方法不合適等原因，研究結果可能存在偏倚。故本研究收集372 例陰道分娩產婦的臨床資料，其中有產道血腫112 例、無產道血腫260 例，探討產婦陰道分娩產道血腫形成的危險因素，以預防產道血腫的發生，對合并危險因素的產婦在產后對其產道進行仔細檢查，對發生產道血腫的產婦，做到盡早發現、及時處理。

由于現有大多數通用分析軟件均可模擬雙單元法與梁單元，雙單元法(Double Element Method,DEM)梁單元模型具有概念簡單、計算快速、分析軟件豐富等優點。

產道血腫組和對照組產婦的孕次、第一產程時長、第二產程時長、急產者比例、新生兒體質量和分娩巨大兒者比例比較差異均無統計學意義（P 均＞ 0.05）。與對照組相比，產道血腫組的初產婦、會陰切開、會陰裂傷、陰道裂傷、陰道助產者比例均較高（P 均＜ 0.05），見表2。

有研究者認為，巨大兒是導致產道血腫的危險因素。本研究則顯示巨大兒與產道血腫無關，這可能與本研究中產前考慮巨大兒的產婦多選擇剖宮產分娩有關。

陰道助產是利用產鉗或胎頭吸引器幫助產婦于第二產程中快速娩出胎兒的過程，是處理難產的重要手段，陰道助產對軟產道的損傷較大。既往研究報道，陰道助產是產道血腫形成的危險因素。本研究顯示，產道血腫組中陰道助產的比例高于對照組，多因素分析亦顯示陰道助產是產道血腫形成的危險因素?，F已不主張使用高位器械助產，掌握陰道助產的適應證及禁忌證，提高助產技術，減少產道損傷，可以有效減少產道血腫的發生。對于陰道助產的產婦，產后需仔細行軟產道檢查，且動作應輕柔。

陰道、會陰傷口縫合不佳者容易出現產道血腫。會陰切開縫合術為較常見的產科手術，通常在估計分娩時會陰撕裂不能避免、會陰過緊或胎兒過大，或母兒有病理情況急需結束分娩時采用會陰切開術。既往研究對會陰切開術、會陰裂傷、陰道裂傷是否影響產道血腫形成尚存爭議。有研究者認為，產道血腫并非總是發生在會陰切開、會陰裂傷或陰道裂傷處，由此認為會陰切開術、會陰裂傷、陰道裂傷并不是產道血腫形成的高危因素。另有研究顯示，有85%～93%的產道血腫患者行會陰切開術，產道血腫與會陰切開及產道損傷相關。本研究顯示，產道血腫組中分娩時行會陰切開術、會陰裂傷、陰道裂傷者比例高于對照組，因此會陰切開術、會陰裂傷、陰道裂傷與產道血腫形成可能有關。進一步多因素分析顯示，陰道裂傷是陰道分娩產道血腫形成的危險因素。有學者認為，會陰切開時應避開小動脈搏動和靜脈曲張竇處，會陰裂傷及陰道裂傷時縫合會陰、陰道傷口要謹慎，裂口較深時應分層縫合，避免遺漏，注意不留死腔。會陰、陰道傷口縫合不佳，亦可導致產道血腫。因此，為減少產道血腫生成，不推薦常規進行會陰切開術，對于行會陰切開術者、有會陰裂傷及陰道裂傷者縫合時需謹慎。

2005年前簽訂的農村土地流轉合同由于期限長、價格低，沒有價格調節機制，且土地流轉手續不規范，出現糾紛難以調解，所以簽訂農村土地流轉合同的比例很小。但是隨著土地流轉合同的簽訂工作走向規范化，農戶的法律意識加強，比例逐年增加。59.92%的農戶在農村土地流轉時簽訂了書面合同，只有8.95%的農戶依然以口頭協議的方式非規范化進行流轉。

產道血腫常因髂內動脈前干分支血管破裂導致，靜脈損傷也可導致血腫形成。產道血腫可以發生于外陰、陰道及闊韌帶，甚至沿腹膜后上延至腎區。產道血腫的臨床表現因血腫的部位、出血量、血腫形成的速度不同而不同，包括疼痛、發熱、低血容量、與失血不相符的休克表現、尿潴留和壓迫癥狀等。產婦分娩后應在產房觀察2 h，除常規觀察宮縮及排尿情況，需詢問產婦情況，如有以上臨床表現者，應及時作陰道和肛門檢查排除產道血腫的可能。經陰道超聲、CT、MRI 可有助檢測血腫大小及位置，增強CT 還可以通過靜脈造影劑外滲發現活動性出血。

綜上所述，初次分娩、陰道助產、會陰切開術、會陰裂傷和陰道裂傷與陰道分娩產道血腫形成有關。為降低產道血腫的發生率，對具有以上危險因素尤其是初次分娩和陰道裂傷的產婦，需提高警惕。初產婦分娩時注意保護會陰，提高助產技術，限制性行會陰切開術，熟練掌握會陰切開術，正確保護產婦會陰，幫助胎頭以最小徑線緩慢通過產道娩出，從而避免產道裂傷。陰道分娩胎盤娩出后，應仔細檢查軟產道，包括宮頸、陰道、會陰等部位，如有陰道助產、會陰切開、會陰裂傷及陰道裂傷，應謹慎檢查產道及縫合裂傷處，以減少產道血腫的發生。