單側第二磨牙正鎖牙合上頜后牙與上頜竇底關系的研究

劉亞麗 冀耀偉 楊彤彤 張 穎

正鎖牙合是一種常見的錯牙合畸形，好發于第二磨牙[1]，上下磨牙的頰舌向傾斜移動和整體移動且伴有不同程度伸長造成磨牙的鎖結關系[2]，這種鎖結關系造成咀嚼效率明顯降低，咀嚼時顳下頜關節區酸困疲乏不適[3]，咀嚼肌力減弱[4]。有學者報道，上頜后牙區的咀嚼壓力與上頜竇底的位置存在一定的關系[5]。上頜竇底位于上頜后牙的根方，當竇底位置變化時，牙根尖可與上頜竇底接觸甚至穿入其中，無疑增加了牙齒移動過程中牙根吸收及上頜竇底穿孔的風險，且上頜竇底的形態結構也與上頜磨牙發生整體移動還是傾斜移動存在著很大的聯系[6]，因此在對正鎖牙合患者的上頜磨牙進行移動前，有必要深入分析上頜磨牙牙根與上頜竇底兩者之間的關系。

本研究將使用CBCT 對單側第二磨牙正鎖牙合患者的雙側上頜后牙與上頜竇底的關系進行測量統計，為正畸臨床診療提供參考。

資料和方法

1.研究對象：本實驗選取了2018～2021年就診于山西醫科大學第一醫院口腔科的單側第二磨牙正鎖牙合（患側上頜第二磨牙頰向傾斜）患者30例，其中男性17例，女性13例，年齡18～35歲，同期就診的后牙發育正常的患者30例，其中男性15例，女性15例，年齡18～35 歲。

2.納入標準：①顏面部基本對稱，無明顯的頜骨形態異常，骨性I 類（0°＜ANB 角＜4°），均角（22°＜FH-MP 角＜32°；26°＜SN-GoGn 角＜38°）；②牙列無中重度擁擠，無開牙合；③牙列完整（第三磨牙除外），無乳牙滯留，無多生牙、埋伏牙、先天缺牙及拔牙史；④上頜牙齒無根尖周疾??；⑤無上頜竇病變，如炎癥、囊腫或腫瘤；⑥無慢性鼻炎、扁桃體肥大、鼻中隔偏曲等上呼吸道疾病史；⑦無唇腭裂或唇腭裂治療史、無正畸或正頜治療史、無頜骨外傷手術史、病理性損傷史。

3.分組標準：單側第二磨牙正鎖牙合患者為實驗組，根據其口內雙側第二磨牙的咬合情況，將實驗組分為鎖牙合側及非鎖牙合側。后牙發育正常的個別正常牙合患者為對照組，由于個別正常牙合患者左右兩側上頜后牙與上頜竇底的關系無明顯差異，故隨機選取患者的左右其中一側，各30例。

4.研究方法

（1）影像資料獲?。好课换颊呔赏晃挥跋窨漆t師使用同一臺NewTom-CBCT 設備掃描，掃描結果使用自帶NNT viewer 軟件進行三維重建，將各截面坐標原點依次定位于上頜第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙區域，調整軸位圖像、冠狀位圖像及矢狀位圖像，使矢狀位圖像中的長軸與牙體長軸相平行且軸位圖像中的長軸通過牙齒頰舌向連線的中點，得到的冠狀位圖像為最終的測量平面。（圖1）。

圖1 基準平面的定位

（2）測量上頜后牙牙根根尖至竇底的最短距離：在冠狀位圖像中依次測量上頜第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙和第二磨牙牙根根尖至上頜竇底的最短距離。根尖遠離上頜竇底者距離記為正數；根尖與上頜竇底接觸者距離記為0；根尖穿入上頜竇底者距離記為負數。對于存在雙根的前磨牙，選擇距離上頜竇底最近的一個牙根的測量值；當磨牙出現牙根融合情況，仍將其記為三個牙根（圖2）。

圖2 上頜后牙根尖至上頜竇底距離的距離測量

（3）上頜磨牙與上頜竇底的垂直關系：根據參考文獻[7]中的分類方法，記錄上頜第一磨牙、第二磨牙牙根與上頜竇底兩者之間的垂直關系，將其分為5類，1 類：牙根遠離上頜竇底，兩者之間存在骨松質；2 類：牙根與上頜竇底的骨皮質或竇底黏膜接觸；3類：僅有頰根穿入上頜竇內；4 類：僅有腭根穿入上頜竇內；5 類：頰根和腭根同時穿入上頜竇內（圖3）。

圖3 上頜磨牙與上頜底的垂直關系分類

（4）上頜磨牙與上頜竇底的水平關系：根據參考文獻[7]中的分類方法，記錄上頜第一磨牙、第二磨牙牙根與上頜竇底兩者之間的水平關系，將其分為3類，Ⅰ類：上頜竇底的最低點位于上頜骨的頰側；Ⅱ類：上頜竇底的最低點位于頰根與腭根之間；Ⅲ類：上頜竇底的最低點位于上頜骨的腭側（圖4）。

圖4 上頜磨牙與上頜竇底的水平關系分類

（5）重復性檢驗：以上所有測量均由本人完成，分別測量兩次，結果取平均值，測量時間間隔為2 周。

（6）統計學分析：利用SPSS22.0 進行數據分析，上頜后牙牙根根尖至上頜竇底的測量數據采用均值±標準差（χ±s）表示，采用方差分析探討第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙分別在實驗組（正鎖牙合側及非鎖牙合側）、對照組中的距離差異；差異顯著的組別采用SNK-q 法進行多重比較。采用兩獨立樣本t檢驗比較第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙在男女性別中的差異，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

1.上頜后牙至上頜竇底的距離

上頜后牙至上頜竇底的距離測量結果見表1、表2。實驗組正鎖牙合側的上頜第一磨牙腭根距離上頜竇底的距離最短（-1.28±2.96 mm），其次是第二磨牙的遠頰根（-1.05±1.72 mm）。實驗組鎖牙合側的第一磨牙腭根、第二磨牙近頰根（-0.95±1.63 mm）、遠頰根距上頜竇底的距離與對照組比較明顯變短，差異有統計學意義（P＜0.05），而實驗組的兩側比較發現，正鎖牙合側的第二磨牙遠頰根至上頜竇底的距離較非鎖牙合側（-0.02±1.70 mm）更短，差異有統計學意義（P＜0.05），實驗組非鎖牙合側與對照組比較無明顯差異（P＞0.05）。各組間不同性別之間比較均無統計學差異（P＞0.05）。

表1 上頜后牙牙根至上頜竇底的距離（χ±s，mm)

表2 各組內男女中上頜后牙牙根至上頜竇底的距離（χ±s，mm）

2.上頜磨牙與上頜竇底的垂直關系

如圖5 所示，在對照組及實驗組的非鎖牙合側，上頜第一磨牙及第二磨牙與上頜竇底的2 類關系（牙根與上頜竇底的骨皮質或竇底黏膜接觸）占比最大。而實驗組正鎖牙合側與對照組相比，上頜第一磨牙與上頜竇底的2 類關系呈減少趨勢，4 類關系（僅有腭根穿入上頜竇內）及5 類關系（頰根和腭根同時穿入上頜竇內）增加，上頜第二磨牙與上頜竇底的2 類關系也表現出顯著減少，3 類關系（僅有頰根穿入上頜竇內）及5 類關系明顯增多。

圖5 上頜磨牙與上頜竇的垂直關系

3.上頜磨牙與上頜竇底的水平關系

如圖6 所示，上頜第一磨牙與上頜竇底的水平關系在不同組中呈現基本相似的結果，Ⅱ類關系（上頜竇底的最低點位于頰根與腭根之間）出現的次數最多，而在上頜第二磨牙的結果中，實驗組正鎖牙合側Ⅰ類關系（上頜竇底的最低點位于上頜骨的頰側）明顯增加。

圖6 上頜磨牙與上頜竇底的水平關系

討 論

牙齒在頜骨中的移動基于應力刺激所引起的牙周膜和牙槽骨改建，任何形式的牙齒移動都應當在骨質條件允許的范圍內進行，超限移動不僅會影響最終的矯治效果，同時可能造成骨開窗、骨開裂、上頜竇穿孔等損傷。因此，明確牙齒移動的生理界限是正畸矯治順利完成的前提，這提示我們不僅要關注基骨頰舌向的厚度及寬度，也要注意垂直向的高度。

上頜后牙與上頜竇關系密切，而兩者之間的關系受很多因素影響，其中咬合力方向及大小的變化是通過使機械應力發生改變從而影響上頜竇的氣化過程[8]，竇底移位，與上頜磨牙的關系隨之改變。在以往關于中國人群上頜后牙與上頜竇底關系的研究中表明，第二磨牙的近頰根距上頜竇底最近[9，10]，本研究中選取正?；颊咧幸驳玫搅讼嗨频慕Y論，第二磨牙的近頰根距離上頜竇底的距離最短（0.19±1.54 mm），其次是第一磨牙的腭根（0.5±2.3 mm）。而在正鎖牙合患者的鎖牙合側，距離上頜竇底最近的牙根為上頜第一磨牙腭根（-1.28±2.96 mm），其次為第二磨牙遠頰根（-1.05±1.72 mm），且正鎖牙合患者86.6%的上頜磨牙與上頜竇存在不同程度的接觸，其中牙根穿入上頜竇的比例占到了70%，明顯高于正常牙合患者的28.3%，同時上頜竇底的最低點更多的位于上頜骨的頰側而非上頜骨的中部（頰腭根之間），這是因為第二磨牙正鎖牙合患者的上頜牙的舌側面與下頜牙齒相接觸，與正常牙合患者而言，不僅該側的咬合力明顯減弱，而且上頜第二磨牙所受到的咬合力無法沿牙體長軸進行傳導，作用于上頜竇底的機械應力發生改變，使得上頜竇底在向下延伸的同時第二磨牙處的竇底延伸更多的偏向上頜骨的頰側。

在本研究中，正鎖牙合患者的鎖牙合側第一磨牙的腭根、第二磨牙的近頰根、遠頰根距上頜竇底的距離較對照組變化最明顯，這考慮一方面正鎖牙合患者作用于上頜竇底的咀嚼壓力減弱使得上頜竇底位置更低，其次，上頜第二磨牙的頰向傾斜及該處竇底向下延伸方向的頰向改變都在一定程度上使頰根更接近上頜竇底，而上頜第一磨牙位于牙弓后方，其體積最大，咬合面積最大，腭尖作為功能尖，承受著較大的咬合力，且腭根為三根中最粗大者，咬合力的變化勢必對其影響最明顯[11]。另外正鎖牙合側的第二磨牙遠頰根至上頜竇底的距離較非鎖牙合側也明顯變短，這是由于鎖牙合側咀嚼面積減小咀嚼功能減弱，而非鎖牙合側的咀嚼面積與正常牙合患者并無差別，能夠發揮正常的咀嚼功能，使得雙側的所承受的咀嚼負荷有所差異，也在一定程度上增大了患顳下頜關節疾病的風險[12]。賈夢瑩等[13]在對單側后牙正鎖牙合患者的咀嚼肌肌電活動進行對比時發現，非鎖牙合側與對照組的肌電平均值之間的差異并不顯著，且本研究中非鎖牙合側與正常牙合的上頜后牙至上頜竇底之間的距離比較差異亦無統計學意義，這也更進一步說明單側磨牙正鎖牙合患者的非鎖牙合側咬合力未發生明顯改變，與正常牙合患者相比無顯著差異。

綜上所述，本研究采用CBCT 對單側第二磨牙正鎖牙合患者雙側上頜后牙與上頜竇底的關系進行分析，發現鎖牙合側的上頜竇底位置更低，且竇底的最低點更多的位于上頜骨的頰側，86.6%的上頜磨牙牙根與上頜竇底接觸。提示我們在對上頜磨牙的進行舌向傾斜移動或整體移動甚至垂直向壓低時，完善術前檢查，嚴格把握牙齒的有效移動量，注意牙根吸收、上頜竇穿孔、牙齒移動困難等問題，使正畸治療更加安全合理高效。