痛經寧湯聯合穴位貼敷治療濕熱瘀結型子宮內膜異位癥相關性慢性盆腔痛臨床觀察※

萬怡婷 宋艷華 陳 靜 孔玨瑩 谷燦燦 眭 瑾

(上海中醫藥大學附屬市中醫醫院婦科，上海 200071)

子宮內膜異位癥(endometriosis，EMs)是指具有活性的子宮內膜組織出現在子宮內膜以外的部位。慢性盆腔疼痛(chronic pelvic pain，CPP)是指各種功能性或器質性原因所引起的以盆腔及盆腔相關周圍組織疼痛為主要癥狀，病程達到3～6個月的疾病或綜合征[1]。統計結果顯示,超過70%的EMs人群伴隨有CPP表現[2]。同時，長期持續加重的盆腔疼痛，還將直接影響人體的心理健康，導致焦慮、抑郁等問題的出現，嚴重影響個人生活質量[3]。前期臨床研究發現，胡國華教授創立的痛經寧對于緩解EMs所引起的痛經有明顯療效[4]。2019年6月至2019年12月，我們應用痛經寧湯聯合穴位貼敷治療濕熱瘀結型EMs相關性CPP 115例，并與單純應用痛經寧方治療62例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 西醫診斷參照《婦產科學》[5]中EMs的診斷標準，并篩選其中臨床表現為CPP者。中醫診斷參照《實用中醫婦科學》[6]中EMs的濕熱瘀結型，主癥：下腹脹痛或刺痛，痛處固定；腰骶脹痛；帶下量多，色黃質稠；次癥：神疲乏力，經期腹痛加重，月經量多或伴經期延長，小便黃，大便干燥或溏而不爽；舌脈：舌質紅或黯紅，或見邊尖瘀點或瘀斑，苔黃膩或白膩，脈弦滑或弦澀。

1.1.2 納入標準 符合以上診斷標準，且辨證為濕熱瘀結型；有性生活女性，年齡20～45歲；未接受其他中醫治療；自愿參加本研究，并自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 不符合上述納入標準者；因子宮腺肌癥、急慢性盆腔炎、生殖系統腫瘤等其他原因引起的盆腔疼痛；妊娠期、哺乳期及近期計劃妊娠者；合并嚴重循環系統、消化系統、神經系統原發疾病者；近1個月曾采用同類藥物治療。

1.1.4 脫落標準 受試者自行退出；失訪；納入病例治療期間出現妊娠；依從性不佳；發生嚴重不良事件或出現并發癥不適宜繼續參與治療而未完成整個療程而影響療效或安全性判斷。

1.1.5 終止標準 療效未結束而出現不適宜繼續參與治療的事件；試驗期間出現因疼痛加重而引起的危險事件。

1.2 一般資料 全部177例均為我院婦科門診患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組115例，年齡最大45歲，最小24歲，平均(34.97±6.84)歲；病程最長5年，最短2年，平均(2.5±0.3)年。對照組62例，年齡最大45歲，最小21歲，平均(35.75±8.52)歲；病程最長5.5年，最短2年，平均(2.6±0.4)年。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予痛經寧方治療。藥物組成：生蒲黃(包煎)18 g，大血藤30 g，制乳香3 g，制沒藥3 g，三七粉(沖)2 g，威靈仙18 g，柴胡9 g，延胡索9 g，劉寄奴9 g，葫蘆巴18 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上聯合穴位貼敷治療。予痛經寧方打粉備用，每次藥粉20～30 g以姜汁調成直徑3～4 cm、厚度2～3 mm藥餅。貼敷選穴：神闕、歸來(雙側)、子宮、關元、腎俞(雙側)、腰陽關。每日1次貼敷，每次2 h。

1.3.3 療程 2組均于月經結束后治療14 d，連續治療3個月經周期。

1.4 觀察指標及方法 ①比較2組療效；②比較2組治療前后中醫證候評分變化[7]。主癥分為無、輕、中、重4個級別，依次分別記為0、2、4、6分；次癥分為無、輕、中、重4個級別，依次分別記為0、1、2、3分。③將疼痛分為輕、中、重3個等級，分別統計治療前后下腹脹痛和腰骶脹痛各等級例數[7]。④參照抑郁自評量表(SDS)[8]、焦慮自評量表(SAS)[8]，對患者治療前后抑郁及焦慮程度進行評估，分數越高說明抑郁、焦慮程度越重。⑤記錄治療過程中2組患者不良反應發生情況。

1.5 療效標準 痊愈：治療后各癥狀消失，證候積分減少≥95%；顯效：治療后各癥狀明顯減輕，證候積分減少≥70%，<95%；有效：治療后各癥狀有所減輕，證候積分減少≥30%，<70%；無效：治療后各癥狀無減輕或有加重，中醫證候積分減少<30%[7]。

2 結果

2.1 2組病例脫落情況 治療組115例，無脫落；對照組62例，脫落2例。

2.2 2組臨床療效比較 治療組愈顯率75.6%(87/115)，對照組愈顯率53.3%(32/60)，治療組療效優于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

2.3 2組治療前后中醫證候評分比較 2組治療后中醫證候各項評分及總評分均較本組治療前降低(P<0.05)；治療組治療后下腹脹痛或刺痛、痛處固定，腰骶脹痛，經期腹痛加重，月經量多或伴經期延長評分及總評分均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后中醫證候評分比較 分，

2.4 2組治療前后下腹部疼痛情況比較 2組治療后下腹部輕中度疼痛患者比例均較本組治療前降低，且治療組降低更明顯(P<0.01)。見表3。

表3 2組治療前后下腹部疼痛情況比較 例(%)

2.5 2組治療前后腰骶部疼痛情況比較 2組治療后腰骶部輕中度疼痛患者比例均較本組治療前降低，且治療組降低更明顯(P<0.01)。見表4。

表4 2組治療前后腰骶部疼痛情況比較 例(%)

2.6 2組治療前后SDS、SAS評分比較 2組治療后SDS、SAS評分均較本組治療前降低(P<0.05)。治療組治療后SAS評分低于對照組(P<0.05)；2組治療后SDS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組治療前后SDS、SAS評分比較 分，

2.7 2組不良反應發生情況比較 治療組115例，輕度皮膚變態反應2例，第2天自行消退，未影響治療。對照組60例，未出現明顯不良反應。

3 討論

EMs是育齡婦女常見病，CPP是最常見相關性疼痛之一，嚴重影響患者的生活質量和心理狀態?，F代醫學研究中EMs相關性CPP引起疼痛的病因尚不明確，近年來的研究發現與免疫炎性反應、神經血管機制、甾體激素、異位內膜的反復的粘連增生有關[9]。針對相關的發病機制，治療以抗炎、免疫治療、激素、腹腔鏡手術治療為主[10]。

中醫學中并無EMs相關性CPP的記載，但結合EMs和CPP主要臨床癥狀和特征，從病癥上可歸為痛經、婦人腹痛、不孕等范疇，從病因上則與積聚、血瘀有關。久居濕熱之地，易感濕熱之邪，多為經期、產后余血未盡，濕熱注入下焦，與氣血互結，瘀阻沖任而血行不暢，久必生瘀，不通則痛，發為濕熱瘀結證。我們認為，本病之所以遷延難愈，除瘀血之外，亦與濕熱有關，乃濕熱與經血相互搏結，如油入面，瘀滯不暢化為血瘕，故治療上以活血化瘀、清熱利濕為主。痛經寧湯方中生蒲黃活血化瘀，清利濕熱，延胡索活血行氣止痛，共為君藥；乳香、沒藥活血止痛，三七化瘀消腫定痛，劉寄奴破瘀通經止痛，助生蒲黃活血化瘀之力，柴胡行氣調暢氣機，共為臣藥。葫蘆巴溫腎化濕消腫，威靈仙性咸軟堅，消痰水，通經絡，針對EMs所形成增生粘連，可起到消除癥瘕積聚的作用，共為佐藥。諸藥合用，共奏活血化瘀、清熱利濕之效。

前期的臨床驗證和實驗研究結果也表明，痛經寧湯口服能有效降低血小板計數(PLT)、異位內膜細胞間黏附分子(ICAM-1)、基質金屬蛋白酶9(MMP-9)、血管內皮生長因子(VEGF)的表達水平，從而減少異位血管的黏附增生，抗血小板聚集，從而延緩EMs的進程[11]。穴位貼敷是將外治藥物制成膏劑，直接貼敷在患部，達到消腫、止痛、活血化瘀等治療作用的一種方法。常用于治療婦產科痛證。同時考慮到長期反復的疼痛刺激，會增強外周的疼痛信號向中樞的傳遞，造成疼痛的致敏與泛化，進而導致疼痛癥狀逐漸加重，直接影響患者的日常生活與工作[12]。故本研究在痛經寧方治療基礎上，針對患者臨床出現的痛經，下腹部疼痛、腰骶部疼痛的疼痛部位局部取穴，以穴位貼敷進行治療，直接針對患者瘀滯疼痛的表現，活血行氣止痛。具體選穴選用下腹部的神闕、歸來、子宮、關元，腰骶部的腎俞、腰陽關。神闕為任脈氣血匯集之處；關元穴主傳導任脈水濕，任脈的滯重水濕在此被關不得上行，而腰陽關則主傳導督脈水濕，督脈的滯重水濕在此沉降。胃經經水在歸來穴氣化而上行，而膀胱經經水則自腎俞而下傳[13]。這些穴位均為人體氣血水濕之氣循行的關卡，相互配合起到調暢氣血循行、利濕泄濁之效[14]。而子宮為經外奇穴之一，主一切子宮之病，通胞宮，化瘀滯，又可直接起到緩解痛經之效[15]。

本研究通過痛經寧湯口服與穴位貼敷聯合療法與單用痛經寧湯口服治療EMs相關性CPP患者，觀察治療前后有效率、治療后中醫證候、局部體征及心理狀態變化。研究結果顯示，單用痛經寧湯口服治療EMs相關性CPP，在中醫證候、局部體征和抑郁焦慮狀態方面均有改善(P<0.05)。痛經寧湯口服聯合穴位貼敷治療的愈顯率高于對照組(P<0.05)。表明痛經寧湯口服聯合穴位貼敷對于EMs相關性CPP有更好的治療效果。對患者治療前后心理狀態的評估量表結果表示，聯合療法在改善患者抑郁焦慮情緒上優于對照組(P<0.05)。從局部癥狀對比中發現，聯合療法治療后，患者在癥狀和體征改善的同時，下腹部疼痛和腰骶部疼痛情況都得到了明顯的緩解(P<0.01)，療效顯著。

綜上所述，本研究治療EMs相關性CPP，除結合其整體情況辨證用藥之外，還以穴位貼敷改善疼痛癥狀，減輕疼痛對患者的日常生活與工作的影響，從而延緩疼痛的致敏與泛化，值得臨床推廣應用。