雙側穴位針刺治療老年卒中康復期便秘臨床觀察

陳宇征 王悅君 謝占國 關雅素

(1.北京市東城區第一人民醫院針灸科，北京 100075；2.北京市東城區第一人民醫院腦病科，北京 100075)

卒中是神經系統常見疾病，發病率呈現明顯升高趨勢，病死率和致殘率較高，目前認為各種致病因素導致患者腦部血流障礙造成腦組織缺氧、缺血進而出現神經功能損傷，急性腦梗死發病率占到所有卒中3/5左右[1]。研究發現，卒中會合并較多并發癥，便秘屬于最為常見的并發癥之一，尤其是伴有偏癱患者的便秘發病率較高，嚴重的便秘會導致全身性或者精神性癥狀，對患者生活質量產生嚴重的影響[2]?，F代醫學治療卒中合并便秘主要以通便為主，但效果不佳。中醫學認為，本病屬于卒中引起大便不通，一般是大腸傳導失司，秘結不通造成，針灸作為中醫學最主要的外治方法在臨床廣泛應用，通過針刺穴位起到增強刺激作用，能興奮平滑肌，造成肌肉收縮，加速患者腸蠕動[3]。2020年4月至2021年3月，我們應用雙側穴位針刺治療老年卒中康復期便秘54例，并與西醫常規治療56例對照，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部110例均為我院針灸科(55例)及腦病科(55例)住院患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組54例，男37例，女17例；年齡60～81歲，平均(67.10±3.40)歲；缺血性卒中34例，出血性卒中20例;卒中病程1～5年，平均(3.62±1.21)年；便秘病程1～3年，平均(1.44±0.18)年。對照組56例，男33例，女23例；年齡60～82歲，平均(65.60±3.20)歲；缺血性卒中38例，出血性卒中18例；卒中病程1～5年，平均(3.44±1.31)年；便秘病程1～3年，平均(1.47±0.17)年。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫診斷參照《中國腦血管病防治指南(節選)》[3]中卒中的診斷標準，符合缺血性卒中和出血性卒中診斷標準。便秘診斷參照《老年人功能性便秘中西醫結合診療專家共識(2019)》[4]中便秘的診斷標準：符合缺血性卒中和出血性卒中診斷標準。①50%以上的排便感到費力或排便不盡感；②25%以上為塊狀便或硬便或有肛門直腸的阻塞感；③20%以上的排便需人工方法輔助；④每周排便次數<3次；⑤未使用瀉藥，很少出現稀便。中醫診斷參照《中醫病證診斷療效標準》[5]中便秘氣虛型標準，主癥：大便干或不干，排出困難；次癥：少氣懶言，神疲乏力，自汗出；舌脈：舌淡苔白，脈弱。具備主癥至少1項+次癥至少2項或主癥2項+次癥至少1項，且舌脈均符合，即可診斷。

1.2.2 納入標準 符合卒中和便秘的診斷標準；年齡≥60歲；2周內未采用相關措施治療者；本研究獲得醫院醫學倫理委員會批準(2019041002)；患者及家屬知情同意，自愿簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 有結腸、直腸器質性病變者；合并心力衰竭、腎衰竭、惡性腫瘤等其他疾??；暈針或皮膚破損、潰爛者；伴有嚴重肢體功能障礙無法進行排便訓練者；習慣性便秘或由于器質性病變導致便秘者。

1.2.4 剔除、脫落標準 因患者個人原因中斷治療者；治療期間出現其他疾病者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予西醫常規治療。按照文獻[3]要求給予西醫常規治療，同時指導患者進行肛門收縮訓練及排便訓練。必要時予便通膠囊口服(武漢健民藥業集團股份有限公司，國藥準字Z19990071)3粒，每日2次口服。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上加用針刺治療。取穴：天樞、大腸俞、足三里、上巨虛、支溝、歸來，均為雙側。穴位皮膚酒精消毒，應用一次性使用無菌針灸針(蘇州東邦醫療器械有限公司，規格型號：0.25 mm×40 mm，0.30 mm×50 mm)，右手持針，快速將針刺入皮膚，出現痠、麻、脹感為度，予平補平瀉手法，留針30 min，每日1次。

1.3.3 療程 2組均治療1個月。

1.4 觀察指標及方法 ①Bristol糞便性狀量表(BSFS)評分[6]：共分為7種類型，1型為分離的硬團，2型為團塊狀，3型為干裂的香腸狀，4型為柔軟的香腸狀，5型為軟的團塊，6型為泥漿狀，7型為水樣便。1型記3分，2型記2分，3型記1分，4～7型記0分，評分越高便秘情況越嚴重。②便秘患者臨床評分量表(CCS)評分[7]：包括排便頻率、排便費力、排便不盡感、腹痛、每次如廁時間、排便輔助方法、每日去排便但未排出來的次數、病程8個維度進行評價，分值范圍0～30分，評分越高便秘情況越嚴重。③治療前后抽取患者空腹肘靜脈血3 mL，以2000 r/min離心30 min,分離血清，采用酶聯免疫吸附法(ELISA)測定患者血清P物質(SP)、血管活性腸肽(VIP)濃度變化，試劑盒由南京建成生物工程研究所有限公司提供，嚴格按照試劑盒說明書操作。④治療前后應用胃腸動力檢測系統(MEGG-04A型，寧波邁達醫療儀器有限公司)檢測直腸肛管壓力初始感覺閾值、初始排便閾值及最大耐受閾值，檢查前囑患者排便，患者取左側臥位，石蠟油潤滑測壓導管頭端，緩慢插入肛管，使測壓孔進入6 cm進行測量。

1.5 療效標準 臨床痊愈：排便頻次、糞便性質等均正常，伴隨癥狀消失；顯效：排便頻次、糞便性質接近正常，或排便頻次增加，質地稍干燥，便秘帶來的伴隨癥狀基本消失；有效：排便頻次有所增加，或質地較前變軟，便秘帶來的伴隨癥狀減輕；無效：便秘癥狀、頻次、質地無改善或加重[8]?？傆行?(臨床痊愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組療效比較 治療組總有效率92.59%(50/54)，對照組總有效率78.57%(44/56)，治療組療效優于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組療效比較 例(%)

2.2 2組治療前后BSFS、CCS評分比較 2組治療后BSFS、CCS評分均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組治療后均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后BSFS、CCS評分比較 分，

2.3 2組治療前后血清SP、VIP比較 2組治療后血清SP均較本組治療前升高(P<0.05)，VIP較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后血清SP高于對照組(P<0.05)，VIP低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后血清SP、VIP比較

2.4 2組治療前后直腸肛管壓力比較 2組治療后初始感覺閾值、初始排便閾值、最大耐受閾值均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后直腸肛管壓力比較

3 討論

腦血管疾病已成為臨床威脅中老年人群較為嚴重的疾病，研究發現全國范圍內每年新發生卒中近200萬人，死亡近150萬人，而在存活的卒中患者中大多數人群伴有殘疾，嚴重影響了患者生活質量和身心健康[9]。研究發現，卒中患者動脈內膜深層發生脂肪變性和膽固醇沉積，粥樣硬化斑塊形成后纖維組織增生，斑塊內膜破裂出血，引發血小板凝集，梗死發生后一部分腦細胞壞死，但是另一部分為可逆性缺血損傷，這一區域細胞結構存在但是功能損傷，因此經過積極治療后可以得到挽救，恢復相應功能[10]。血流動力學發生變化后體內的蛋白合成被抑制，神經遞質和能量代謝發生紊亂，炎性反應加重，呈現級聯反應擴大，患者腦部損傷會加重。研究發現多數卒中患者由于存在偏癱，因此需要長期臥床，而合并發生便秘的患者較多，對患者生活質量產生一定的影響。

現代醫學認為，人體正常排便過程依靠排便反射相互協調，正常情況大便不會在人體腸道停留，糞便隨著結腸蠕動會刺激直腸壁感受器，通過神經沖動傳導產大便沖動?；颊咄瑫r存在心理和生理障礙，目前現代醫學對于便秘尚無特效治療方案，采取藥物治療、物理治療等手段效果不理想，且部分藥物存在嚴重的不良反應，不合理應用瀉藥可能造成患者腸道功能紊亂，加重病情[11]。有學者分析發現，排便是復雜的生理過程，外周神經興奮傳入初級排便中樞和大腦皮層，患者出現結直腸和肛門括約肌以及盆底肌群的運動，即所謂腦-腸軸系統，但是當人體飲食量不足，腸道壁無法獲取足夠刺激則不會引發大腦皮層神經反射，引發便秘發生，長期的不良飲食習慣以及精神壓力等刺激會造成體內腸道功能發生紊亂，引發神經遞質分泌失常，結直腸動力降低，腸道內容物排出時間延緩[12]。

中醫學認為，卒中屬中風范疇，主要是風邪侵犯腦部導致腦竅蒙蔽，由于絡脈空虛，正氣引邪，邪客半身入深，導致人體氣血虧虛，腠理開泄，陰陽失衡而致偏癱[13]。而便秘的發生與卒中發生后患者長時間臥床，邪氣入腦，病程日久，津液虧損有關，大腸燥糞堆積，脾胃功能運化失常，造成大腸傳導異常，肝氣郁滯，日久化火，氣機升降失常，大便轉運無力而致壅滯不通[14]。本研究取穴天樞，為足陽明胃經之經穴、大腸募穴，上可疏通肺氣，升提清陽，下可轉輸濁氣，通降濁陰；大腸俞穴歸足太陽膀胱經，針刺可以調節人體腸道功能；足三里為足陽明胃經穴，可燥化脾濕，生發胃氣，補益氣血。上巨虛穴屬足陽明胃經，為大腸之下合穴，能夠調和腸胃；支溝穴是手少陽三焦經的常用腧穴之一，為三焦經陽氣所之處，能夠疏利三焦，聰耳利脅；歸來穴屬于足陽明胃經，針刺可以調理脾胃。諸穴合用，補益氣血，調理氣機，使氣旺血行，腑氣自通。

本研究結果顯示，治療組治療后BSFS、CCS評分均低于對照組(P<0.05)，初始感覺閾值、初始排便閾值及最大耐受閾值低于對照組(P<0.05)，說明針刺治療對改善卒中合并便秘患者臨床癥狀效果顯著，可降低肛門壓力，有助于排便。這主要是通過針刺治療可以刺激人體自身調節能力，達到通經脈、調氣血、平衡陰陽效果，對中樞神經、交感神經、副交感神經具有調節作用，同時針刺治療通過刺激神經通路興奮人體大腦皮層，增強了腦組織代償功能，減輕了大腦皮層被抑制狀態[15-16]。人體中含有多種胃腸激素，而胃腸道中還具有多種神經遞質，因此將既屬于激素又屬于神經遞質的肽類物質稱之為腦腸肽，腦腸肽為大腦與腸之間的互動提供了物質基礎，而神經系統對胃腸道的調節和支配是通過腸神經系統、中樞神經系統和自主神經系統3個不同層次相互協調、聯系而形成的腦-腸軸來實現的[17]。SP屬于雙重分布的腦腸肽，大量存在于胃腸道神經叢當中，通過特異的神經通路對胃腸道平滑肌產生很強的刺激作用，加強腸道平滑肌收縮，促進腸蠕動和加快胃排空[18]；VIP對胃腸道平滑肌具有松弛作用，減慢胃腸蠕動，如果其水平升髙，就會阻滯胃腸的排空。本研究結果顯示，治療組治療后血清SP高于對照組，而VIP低于對照組(P<0.05)，提示針刺治療可能通過調節人體腦腸肽相關因子發揮治療作用[19]。

綜上所述，雙側穴位針刺治療老年卒中康復期便秘，能改善患者臨床癥狀，促進腸蠕動，降低直腸肛管壓力，值得臨床推廣應用。