Flair血管高信號征-DWI錯配在急性大動脈閉塞卒中患者取栓治療預后的預測價值

柳 青， 王曉龍， 張天麗， 李曉澤

急性缺血性卒中大動脈閉塞患者MRI影像中，部分閉塞血管遠端可在磁共振Flair序列上顯示出高信號的血管影，主要位于蛛網膜下腔或外側裂，并擴展到腦實質，被稱為Flair血管高密度征[1](Fluid-attenuated Inversion Recovery vascular hyperintensity，FVH)。已經證實Flair血管高密度征是大動脈狹窄或閉塞的標志。但還有許多問題還在爭論之中。這些實驗結果的不一致是由于入院患者標準，研究方法，以及衡量FVH方法的異質性所引起。我們的研究中。我們回顧性分析了大腦中動脈M1段或者頸內動脈閉塞并經過取栓治療的前循環梗死患者，研究FVH和FVH-擴散加權成像錯配(Diffusion Weighted Imaging，DWI)對于取栓患者90 d良好預后有無預測價值。

1 對象和方法

1.1 研究對象 我們回顧了2020年1月-2021年8月在我院經過取栓治療的合并大血管閉塞的急性缺血性腦卒中患者，納入標準：(1)入選患者符合2018年美國急性缺血性腦卒中早期管理指南中規定的血管內治療入選標準[2]，并經DSA證實閉塞血管為大腦中動脈M1段或頸內動脈，且進行了血管內取栓治療；(2)取栓治療前獲得核磁影像，包括DWI、Flair、MRA等序列；(3)肱動脈穿刺時間不超過24 h；(4)取栓前可經靜脈溶栓或未經靜脈溶栓。排除標準：(1)閉塞血管在后循環的患者；(2)溶栓患者；(3)影像序列不全或影像質量較差患者。收集患者腦血管病危險因素包括高血壓病、糖尿病、房顫、高脂血癥等病史資料。收集取栓前患者美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS評分)及90 d改良 Rankin 量表(mRS評分)，收集患者取栓術前基于DSA的美國介入和治療神經放射學學會/介入放射學學會側支循環分級評分(ASITN/SIR)[3]及術后心肌梗死溶栓分級(Thrombolysis In Myocardial Infarction，TIMI)。良好預后定義為90 d MRS評分0～2級，血管再通定義為TICI分級2b-3級，好的側支循環定義為ASITN/SR評分3～4分。該研究被本機構的倫理委員會批準，入選的患者由法定代理人簽署知情同意書。

1.2 影像技術 入選的患者均在入院后取栓前進行磁共振檢查，采用西門子公司1.5TSonata或3.0TSkyra的磁共振成像系統。所有序列均采用常規掃描參數掃描。

1.3 影像分析方法 評價FVH采用7分制的皮質ASPECT評分系統[4]，包括島葉和大腦中動脈M1-M6段供應的皮質區域?？偡质?分，每一個區域發現FVH從7減去1。7分為沒有FVH，0分為所有區域都存在FVH。

同時觀察Flair和DWI序列來評價是否存在FVH-DWI錯配。FVH-DWI錯配定義為FVH存在的區域超出了DWI高信號區域所在動脈供血區的范圍[5]。如果FVH存在的區域沒有超過這個范圍，則認為沒有FVH-DWI的錯配。

2 結 果

2.1 臨床資料 總共入選患者52例，男性患者34例，占65.4%，年齡為(64.3±11.2)歲，合并高血壓病史35例，占67.3%；合并糖尿病史13例，占25%；合并高脂血癥病史9例，占17.3%；合并房顫患者18例，占34.6%。52例患者均進行了動脈取栓治療，有10例患者取栓前給予靜脈溶栓治療，占19.2%，其中大腦中動脈M1段閉塞患者36例，占69.2%；頸內動脈閉塞16例，占30.8%。入院時間窗為210(150～300)min，手術前平均NIHSS評分(15.8±6.7)，獲得影像時間為240(183～327)min，股動脈穿刺時間300(244～340)min，再通時間400(340～500)min。平均DWI-ASPECT評分6(4～8)分，平均FVH-ASPECT評分為5(4～6)分。90 d的MRS評分為3(2～5)分。有5例患者死亡，5例患者出現癥狀行了顱內出血，各占9.6%。90 d后獲得良好預后共23例，占23%，影像上可見FVH-DWI錯配31例，占59.6%。

2.2 FVH-DWI錯配陽性和FVH-DWI錯配陰性受試者的臨床資料比較 納入的患者分為FVH-DWI錯配陽性組和FVH-DWI錯配陰性組。FVH-DWI錯配陽性組患者中，有更好的功能預后(P<0.001)(見表1)。

表1 FVH-DWI錯配陽性和FVH-DWI錯配陰性受試者的臨床、流行病學、影像資料比較(n=52)

2.3 3個月良好功能預后的影響因素 在單因素Logistic回歸分析中，發現下列變量與3個月功能獨立相關，包括DWI-ASPECTS評分，FVH-ASPECTS評分，遠端FVH出現率，FVH-DWI錯配和好的側支循環。對以上幾個變量進行了多因素Logistic回歸分析，顯示存在影像上的FVH-DWI錯配(OR=65.962,95%CI2.058～2114.491,P=0.018) 以及好的側支循環(OR=32.794,95%CI2.939～365.899,P=0.005)是取得好的功能預后的獨立影響因素(見表2)。

表2 良好功能預后的多因素回歸分析

3 討 論

在我們的研究中，我們發現FVH-DWI錯配可能是判斷大血管閉塞的急性缺血性卒中進行血管內治療預后的預測因素。存在FVH-DWI錯配提示更好的側支循環，更好的臨床預后。

目前累及的證據證實FVH是大動脈閉塞的標志。但是，FVH是否代表好的側支循環，以及對于大血管閉塞取栓后患者的預后預測還有一些爭議。以往的研究因研究對象類型不同、測量FVH的分類方法不同、研究內容不同而產生了不同的結果。

FVH-DWI錯配是最近新興的一種預測大血管閉塞并進行血管內治療患者預后的工具，能夠識別出可能從血管內治療中獲益的患者，有希望為治療決策提供價值。FVH-DWI錯配可能反應了收到損傷但仍然可逆的腦組織，有比較好的側支循環，經過血管內治療恢復血管再通后，這部分腦組織恢復功能，從而獲得較好的臨床預后[5]。既往的研究表明，在大血管閉塞并經過血管內治療的患者中，FVH-DWI錯配的患者擁有更小的梗死體積，更好的臨床預后[5～8]。與以往的研究相一致，我們的研究顯示：在FVH-DWI錯配組，最初的DWI-ASPECTS評分更低，同時ASITN/SIR評分更高，代表更好的側支循環，并且遠端FVH比例更高。90 d的功能預后FVH-DWI錯配組更好，FVH-DWI可能為預測功能預后的工具。有趣的是，在以往的研究中，FVH-DWI錯配陽性組與FVH-DWI錯配陰性組再通發生率是否存在統計學差異的觀點是不同的。有研究發現再通成功率較高與FVH-DWI錯配呈正相關[8]。有研究者認為，這一觀點的解釋是，位于DWI病灶之外的FVH代表著良好的側支循環，從而降低血栓上的壓力梯度，從而有利于取栓，導致再通發生率更高，預后更好。其他研究發現這兩組之間沒有區別。我們的調查結果支持了后一種觀點。造成這種差異的原因尚不清楚，主流觀點支持前者。我們的結論可能受到較小的樣本量和選擇偏差的限制。還需要進一步的高質量、多中心、大樣本隨機對照試驗的驗證。

最后，本研究的幾個局限性應該被考慮。首先，本研究是在單中心、回顧性、小樣本量的一項研究。盡管所有的受試者表現出相似的臨床及影像模式，我們可能缺乏統計能力檢測我們一些結果變量的差異;第二，因為一些患者缺乏影像資料而被排除，不可避免帶來選擇偏移;第三，我們只選擇了大腦中動脈M1段或頸內動脈閉塞的急性缺血性卒中患者，對于后循環患者，需要進一步研究結果的可靠性;第四，我們的取栓方式多種多樣，包括支架取栓、抽吸取栓、支架聯合抽吸取栓等等。影像獲得在1.5T核磁或者3.0T核磁，缺乏同質性;第五，我們只觀察了患者90 d的短期預后，對于患者長期預后、卒中事件復發、死亡等缺乏數據觀察。因此，尚需多中心、大樣本、同質化、療效觀察長的隨機對照試驗來證實本研究的結果。

4 結 果

經血管內治療大血管閉塞的急性缺血性腦卒中患者如果術前影像發現FVH-DWI錯配的可能有更好的臨床預后。FVH-DWI錯配可能為這類患者術前的治療決策提供依據。