CO2 點陣激光的兩種不同參數設定治療面部白癜風的療效比較

吳樹毅

（中山市中醫院，廣東 中山 528400）

白癜風是臨床常見的獲得性色素脫失性疾病，可發生于任何年齡階段，而發生于面部暴露部位的皮損，嚴重影響了患者的容貌，損害了患者的正常社交和的身心健康［1］。白癜風易診斷難治療，其治療方法包括藥物治療、外科治療和物理治療等。近年來較多文獻報道CO2點陣激光輔助藥物或窄譜中波紫外線治療白癜風提高了白斑的復色率，CO2點陣激光干預白癜風是當前研究的熱點［2，3］，但對于CO2點陣激光治療參數尚未有規范、統一的標準，鮮見關于CO2點陣激光在不同參數下對白癜風復色研究方面的文獻報道，因此筆者團隊于2019 年1 月至2020 年3 月觀察對同一CO2點陣激光設備采用高能量、高密度和低能量、低密度兩種參數治療面部白癜風的療效比較，總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 病例均來自廣東省中山市中醫院皮膚科門診的面部白癜風患者。入選標準：① 年齡（18 ～60）歲；② 符合穩定期白癜風的診斷標準［4］；③ 患者知情同意并能配合隨訪。剔除標準：① 合并嚴重心腦血管、肝、腎疾??；② 合并精神??；③ 凝血功能障礙；④ 神經系統疾??；⑤ 甲狀腺功能異常；⑥ 免疫缺陷性疾病者；⑦ 近3 月內曾對白癜風進行系統或局部治療者；⑧ 治療部位合并其他皮膚病，如濕疹、銀屑病或感染等影響治療和觀察效果；⑨妊娠或哺乳期婦女；⑩ 自行終止治療或失訪者。67例患者隨機分為兩組：觀察組35 例，男19 例，女16 例，年齡（18 ～60）歲，平均年齡（33.94±11.70）歲，病程（2 ～8）年，平均病程（4.25±1.47）年。Fitzpatrick 皮膚分型，Ⅲ型18 例，Ⅳ型17 例。對照組32 例，男15 例，女17 例，年齡（22 ～56）歲，平均年齡（36.72±10.55）歲，病程（1.5 ～6）年，平均病程（4.27±1.33）年。Fitzpatrick 皮膚分型，Ⅲ型15 例，Ⅳ型17 例。兩組患者的性別、年齡、病程、皮膚分型等一般資料比較差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。經醫院倫理委員會審核同意，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者均口服醋酸潑尼松片（國藥準字H33021207，浙江仙琚制藥股份有限公司）10 mg/d 及外用0.02%丙酸氯倍他索乳膏（國藥準字H34023860，福元藥業股份有限公司），2 次/d，療程3 個月。激光治療前行治療區域皮膚表面麻醉：清潔白斑處皮膚，外涂5%復方利多卡乳膏（國藥準字H20063466，同方藥業集團有限公司）于白斑及其周圍1cm 范圍的皮膚表面，厚度約2mm，覆蓋保鮮膜進行封包30min，然后清除治療區域表面的利多卡因乳膏，75%醫用酒精消毒皮膚并用棉球拭干，眼睛予佩戴眼罩保護。

設置CO2點陣激光（型號：CHX-100H，武漢高科恒大光電有限公司，額定光功率20W，點陣掃描能量10 mJ ～250mJ，最大掃描面積15mm×15mm。）觀察組治療參數：點陣模式，100 mJ /cm2，密度6.25%，依白斑大小及其邊緣外5mm 范圍區域皮膚進行均勻掃描一遍，以可見密集點狀結痂，或創面有點狀出血，或滲液，或白斑周圍皮膚出現發紅腫脹為終點反應，激光治療后創面立即予0.02%丙酸氯倍他索乳膏均勻外涂，厚度約1mm，依涂藥的形狀和大小，覆蓋保鮮膜進行封包2 小時，然后去除保鮮膜，治療當天晚上創面予無菌生理鹽水清洗干凈，輕輕拭去藥痂，無菌干紗布蘸干水分后再外涂0.02%丙酸氯倍他索乳膏，厚度約（0.5 ～1）mm，以后每天早、晚外涂藥膏一次。在創面脫痂前，清潔皮膚后再涂藥膏；對照組：設置CO2點陣激光治療參數為：點陣模式，50 mJ /cm2，密度1.56%，依白斑大小及其邊緣外5mm 范圍區域皮膚進行均勻掃描一遍，以可見較多點狀結痂或白斑周圍皮膚出現發紅腫脹為終點反應，激光治療后創面予0.02%丙酸氯倍他索乳膏封包及外用的方法同觀察組。兩組患者均每月進行一次CO2點陣激光治療，共3 次。

1.3 觀察和評價指標 ① 臨床療效［5］：療效評估至少2 名副主任醫師觀察者進行評分，根據白斑復色的面積，采用四級評分法：痊愈、顯效、有效和無效。痊愈：白斑完全消失，膚色恢復正常；顯效：白斑縮小，復色面積≥50%；有效：10%≤復色面積＜50%；無效：白斑無縮小或擴大?？傆行?（痊愈例數+顯效例數）/總例數×100%。② 復色時間：記錄以白斑縮小或色素島出現作為標準的時間。③ 不良反應：觀察并記錄兩組不良反應發生的情況。系統指標：血常規、肝腎功能、血鈉、血鉀、血鈣。局部反應包括紅腫、出血、疼痛、繼發感染、瘢痕、同形反應等。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0 軟件，計數資料用n（%）表示，采用χ2檢驗；等級資料用秩和檢驗；計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 在3 個月治療后，觀察組總有效率為80.00%，對照組總有效率為56.25%，兩組總有效率比較差異有統計學意義（Z=-1.968，P=0.049）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較［n（%）］

2.2 復色時間比較 觀察組復色早于對照組，觀察組平均復色時間為（24.60±3.73）天，對照組為（28.53±2.55）天，兩組比較差異有統計學意義（t=4.9901，P=0.001）。見圖1。

圖1 兩組復色情況

2.3 不良反應 兩組患者均無出現同形反應，無瘢痕形成。紅腫、疼痛和出血是治療過程中常見的不良反應，兩組比較差異無統計學意義（χ2=2.053，P=0.152），詳見表2。紅腫、疼痛和出血等不良反應，無需特別處理均可自行緩解，不中斷治療。治療組1例患者出現復發性單純皰疹病毒感染，經抗病毒治療后痊愈。兩組患者治療前和治療后血常規、肝腎功能、血鈉、血鉀、血鈣等均無異常。

表2 兩組不良反應比較（n，%）

3 討論

白癜風的發病機制迄今尚未完全明確，目前主流學說是自身免疫學說，該學說認為白癜風可能是遲發型超敏反應的自身免疫性疾病，干擾素-γ、腫瘤壞死因子-α、白介素-15、白介素-17 及趨化因子CCL22 等多種細胞因子參與了白癜風的發病過程［6］，皮損部位黑素及黑素細胞缺如，基底層朗格漢斯細胞增加，周圍伴有淋巴細胞，以及異常的免疫反應導致病情反復與加重，給臨床治療帶來了很大的困難。研究報道［2-7］顯示CO2點陣激光治療白癜風，操作方便且具有良好的安全性和療效，CO2點陣激光掃描后產生大量的微小激光治療區，刺激基底層和外毛根鞘部的黑素細胞前體細胞的活化、增殖和遷移，改變白斑部位的細胞因子、生長因子聚集和微循環，促進白斑復色，Doghaim 等［8］的研究發現，經CO2點陣激光治療后的白斑，其HE 染色的病理組織切片中有顯著黑色素。本研究中，在激光治療的同時，口服小劑量潑尼松片和外用丙酸氯倍他索乳膏，可盡快控制應激反應和自身免疫介導的黑色素細胞損傷和凋亡，穩定病情，避免白斑擴大，以提高臨床療效［9］。

在本研究中，觀察組的總有效率達80%，對照組總有效率達56.25%，觀察組和對照組平均復色時間分別為（24.60±3.73）天和（28.53±2.55）天，但觀察組的治療總有效率高于對照組，復色時間短于對照組，說明高能量、高密度的激光參數在白癜風的復色治療中有更高的效率。分析其原因可能有：① 點陣激光治療其終點反應為治療區紅腫、密集點狀結痂，當其穿透深達真皮乳頭層時可損傷小血管引起點狀出血，而人體皮膚的黑素細胞主要在基底層下方及基底層細胞之間，以及皮下組織毛囊外毛根鞘，T 淋巴細胞主要位于真皮，高能量、高密度的激光輸出作用于表皮后，具有更深的穿透性和數量更多的微孔，更有利于DOPA 陰性的黑素細胞和黑素干細胞的激活、增殖、遷移，同時增強藥物的透皮吸收，使藥物能滲透得更深更均勻，更有效地作用于黑素細胞和T 淋巴細胞［5、10］。② 有研究顯示白癜風皮損處角質形成細胞、黑素細胞及郎格罕細胞存在結構異常、角質層板層脂膜結構紊亂、皮膚屏障功能障礙的情況［11、12］，高能量和高密度的CO2點陣激光可通過強烈的熱效應最大化地重塑皮膚結構，增加局部血流量，改善皮膚新陳代謝，促進皮損復色［5、7］。③CO2點陣激光通過治療性皮膚創傷誘導白癜風復色，只有達到足夠程度的皮膚創傷才能有效啟動創傷修復機制，高能量、高密度的激光參數具有更好的創傷誘導性，可增強治療部位血液循環及細胞營養供給，激活毛囊或表皮黑素干細胞，促進傷口周圍基底層角質形成細胞、血管內皮細胞和成纖維細胞分泌趨化因子，促使黑素細胞或黑素干細胞向白斑區移行［13、14］。

CO2點陣激光的基本原理是點陣式光熱作用（Fractional photothermolysis，FP）理論，通過產生多個點陣樣排列的微小光束作用于皮膚，形成直徑為（50 ～100）μm，穿透深度為（200 ～500）μm，間隔（200 ～300）μm 的微熱損傷區（Microscopic thermal zones，MTZs），在Ⅲ、Ⅳ型皮膚中，如果MTZ 直徑≤500μm，則創面一般可以完全愈合而不留瘢痕［15］。本研究中，CO2點陣激光采用1 次掃描，避免了同一位點同時多回合治療的情況，無過度熱損傷，未能引發真皮的成纖維細胞過度增生和功能亢進而產生瘢痕，因此觀察組病例在治療結束后的隨訪中未產生瘢痕。CO2點陣激光治療間隔為4 周一次，與表皮更替時間28 天一致，激光光束微小，在每個MTZ 周圍仍保留有未損傷的皮膚組織，在治療的間隔周期內表皮有充分的時間能得以修復，創傷較小，愈合速度較快。在治療過程中，觀察組因激光的能量及密度較高，紅腫、出血和疼痛是較常見的不良反應，但是均可自然緩解而不中斷治療。對照組的能量和密度較觀察組低，不良反應相對更少更輕。

綜上所述，高能量、高密度的CO2點陣激光參數能更有效促進白癜風復色，短期療效顯著，其不良反應均為短期自限性，可作為白癜風較佳的臨床治療方案。但是本研究樣本量偏少，還需要進一步擴大樣本量，以進一步探討其臨床療效和最佳治療劑量。