經腋窩腔鏡手術中發現肩胛舌骨肌變異1例

李 波，敖亞洲，王 松，李艷華，王婧婧

(承德醫學院附屬醫院甲狀腺外科，河北承德 067000)

1 臨床資料

肩胛舌骨肌屬于舌骨下肌群，是側頸部的一條細長肌肉，分為上腹和下腹，兩腹之間有中間腱。雙重肩胛舌骨肌是異常肩胛舌骨肌中的一種，臨床上極為罕見，鮮有報道。我科近日于無充氣腔鏡下右側甲狀腺癌根治術中發現右側肩胛舌骨肌變異1例，為重復變異，現報道如下。

患者男，34歲，主因體檢發現甲狀腺結節1周入院?；颊哂谌朐呵?周體檢發現甲狀腺右側葉一實性結節，TI-RADS 4a級，無頸前疼痛，無聲音嘶啞，無飲水嗆咳，無怕熱多汗，無吞咽異物感，無頸部活動異常等。否認手術、外傷史。查體：頸部對稱，頸軟無抵抗，氣管居中。甲狀腺雙側葉無腫大，于雙側葉未觸及明顯結節，無壓痛。于雙側頸部未觸及明顯腫大淋巴結。甲狀腺及頸部淋巴結彩超示：右側葉甲狀腺上極前緣實質內可見3.7mm×4.2mm×4.1mm低回聲結節，邊界不清晰，形態不規整，縱橫比＞1。雙側頸部反復掃查未見明顯腫大淋巴結。甲功五項及甲狀腺抗體均正常范圍。術前診斷：甲狀腺結節（右側葉）?；颊咔嗄昴行?，考慮甲狀腺癌可能性大，又位于上極前緣被膜下，若病變繼續發展，向外侵犯轉移可能性大，患者手術意愿強烈且有美容要求，遂在全麻下行無充氣經腋窩腔鏡下右側甲狀腺癌根治術。術中情況：超聲刀分離胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭之間隙，見其深面一長條形肌肉（無腱劃）與正常肩胛舌骨肌并行，下端向肩胛骨方向延伸，上端止于右側帶狀肌上端外緣，寬約2.0cm，截面為扁橢圓形，顏色、質地與正常肌肉無異，其寬度約是正常肩胛舌骨肌的兩倍。于肩胛舌骨肌深面向下繼續分離至頸動脈鞘，可見頸內靜脈、頸總動脈。本次手術中發現為雙重變異肩胛舌骨肌，且變異者更粗大，覆蓋甲狀腺右側葉前外側，極為干擾術野，影響探查顯露右側喉返神經，更對完整切除甲狀腺右側葉及右側中央區淋巴結造成不利影響，故切斷正常的肩胛舌骨?。ㄉ细梗?，后又完全切斷變異的肩胛舌骨肌。術中冰凍病理回報：（右側）甲狀腺微小乳頭狀癌，變異肩胛舌骨肌未送病理檢查。見圖1、2：

圖1 正常肩胛舌骨肌上腹及重復變異肌腹 圖2 切除正常肩胛舌骨肌上腹及重復變異肌腹

2 討論

肩胛舌骨肌是側頸部淋巴清掃術中的重要標志，也是經腋窩腔鏡下甲狀腺手術中構建腔隙的重要標志。臨床上對肩胛舌骨肌的結構，尤其是一些變異情況的認識非常重要，可以減少手術的誤操作和并發癥。肩胛舌骨肌的變異包括肌腹的缺失[1]、重復、起止異常（如上腹止于第6頸椎）[2]、下腹直接與鎖骨相連或與胸骨舌骨肌融合。國內外報道的雙重肩胛舌骨肌基本都是在尸體解剖時發現的，故其臨床癥狀不能獲取。由于本例經腋窩腔鏡下甲狀腺手術術前未考慮、未發現雙重肩胛舌骨肌的存在，術中意外發現為正常肩胛舌骨肌直徑2倍的異常肩胛舌骨肌，進一步探查難免增加損傷，故沒有徹底追蹤異常肩胛舌骨肌的起止端，只是將該粗大肌肉盡量向兩端分離后以超聲刀完全切斷，所以，起止詳情不甚清楚。術后追問患者，患者訴既往未發現頸部異常包塊，且無明顯不適感。

雙重肩胛舌骨肌在臨床上比較罕見，容易誤診，需行必要的輔助檢查以助診斷，如頸部B超、CT等。術前術中發現雙重變異肩胛舌骨肌，如能明確診斷，且患者術前無不適癥狀，可不予有創操作，但不少專家學者認為，在頸側區手術時，如在側頸部淋巴結清掃術或經腋窩腔鏡下甲狀腺手術中，同側肩胛舌骨肌充分游離后，在術后恢復過程中，該細長肌肉會和周圍結構致密粘連，甚至萎縮，導致不能正常收縮，失去吞咽時牽拉下降舌骨作用以及頸部性感美學視覺效果（尤其對年輕女性而言），故若是明顯干擾手術視野時，不必考慮其完整性，可切斷或切除同側肩胛舌骨肌，對頸部功能及血液循環并不會造成明顯影響。不少術者在側頸部淋巴結清掃時，也會將其上腹端切斷，并將其縫扎固定填塞于靜脈角處，可起到預防或治療淋巴漏的效果。另外，雙重肩胛舌骨肌有時可能造成類似頸部包塊的外觀，尤其吞咽時，如肩胛舌骨肌綜合征一樣給患者造成困擾，故當頸部包塊影響美觀及身心健康，且不能確診時，也可進行手術探查，必要時予以手術切除多余肌腹。