顳下頜關節骨關節炎的診治方案：基于上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院顳下頜關節中心的經驗

張善勇，楊 馳

上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院口腔外科，上海交通大學口腔醫學院，國家口腔醫學中心，國家口腔疾病臨床醫學研究中心，上海市口腔醫學重點實驗室，上海 200011

顳下頜關節（temporomandibular joint，TMJ）是口腔頜面部唯一的左右雙側聯動關節，具有結構精細、功能復雜、與咬合關系密切等特征。TMJ骨關節炎（temporomandibular joint osteoarthritis，TMJOA）是顳下頜骨關節疾病中最常見的一種退行性疾病，臨床表現主要包括關節及周圍肌肉疼痛、關節絞索、摩擦/破碎音和張口受限等，可對患者的生活質量造成嚴重影響［1-2］。TMJOA 的主要病理特征包括慢性滑膜炎、進行性關節軟骨退變和軟骨下骨異常改建［3］。目前關于TMJOA 的發病機制尚未明確，異常機械負荷、創傷、遺傳、代謝、性別和年齡等都可作為致病因素，促進TMJOA 的發生發展［4-6］。TMJOA 常用診斷方法包括磁共振成像（MRI）和計算機斷層掃描［CT/錐形束CT（cone beam CT，CBCT）］等；其中MRI 近年來已成為診斷關節盤移位與TMJOA 的金標準，僅在上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院（簡稱九院）累計拍攝就超過10 萬人次，在此基礎上形成的“九院標準”［7-9］目前已推廣至全國20 余家醫院，惠及廣大患者。TMJOA 治療的三大目標：防止軟骨和軟骨下骨持續性破壞、緩解關節區疼痛、恢復關節結構及功能。臨床上TMJOA 的治療方法主要分為非手術治療和手術治療。本文擬在文獻回顧的基礎上對TMJOA 的診斷、分期、治療和術后評價進行總結，結合九院關節?？茍F隊的診治經驗，重點介紹具有九院特色的各類TMJ 外科手術，包括關節鏡手術、關節盤錨固術、自體組織移植修復術以及關節置換手術等，為各級醫療機構的同行提供針對TMJOA 診治的參考。

1 TMJOA診斷

TMJOA 的主要病變包括：①關節軟骨退變，是骨關節炎主要的受累區。②軟骨下骨異常改建，其骨形成與骨破壞代謝失衡。③滑膜炎，分為急性和慢性，表現為充血、增生和變性，以及在關節腔內形成纖維性粘連。④關節液成分改變，主要為多種炎癥因子增加。由于沒有單一診斷工具能檢出上述所有的問題，因此常需綜合多項檢查才能較準確地進行診斷。

1.1 影像學檢查

1.1.1 X線片 X線片作為最基礎的檢查方式，可較好地顯示顳骨關節窩和髁突的形態，具體包括平片（關節薛氏位片和髁突經咽側位片）、全景片和頭顱正側位片等。TMJ骨質退行性變的X線片表現可包括關節骨硬化、破壞、囊樣變及骨贅形成等。

1.1.2 CT/CBCT 根據病變程度的不同，TMJOA 的CT/CBCT 表現可包括髁突硬化、髁突前斜面模糊不清、髁突小凹陷缺損、髁突前斜面廣泛破壞、髁突囊性變、髁突骨質增生、髁突磨平伴短小和關節結節/關節窩硬化等［10］。對于需大面積重建的復雜病例，三維CT 是重要的診斷和預測手段。此外，通過三維CT 數據對患者的頜面部骨骼結構進行重建，可用于數字化外科手術的模擬和指導。

1.1.3 MRI MRI 常被用于評估軟組織、骨髓腔的改變，關節盤的位置、形態和活動度，以及關節腔內滲出情況等［11-12］。目前，MRI 已成為無創診斷關節疾病的最佳方法，也是診斷TMJ 關節盤病變最為有效的方法之一。與傳統的關節造影相比，優越性顯著，可在無創、無射線的條件下全面地評估關節結構［13］。TMJOA的MRI表現主要為骨質硬化（骨皮質低信號伴明顯增厚）、骨質增生（髁突前斜面有低信號的骨贅形成或關節結節和髁突內正常的高信號骨髓被低信號骨質增生所取代）、髁突前斜面骨皮質缺損（低信號骨皮質邊緣模糊，部分骨皮質連續性中斷，局部可見小囊狀改變）。筆者團隊也分別制定了關節盤移位及穿孔的MRI 診斷標準，具有良好的敏感度和特異度［14-15］。

1.2 關節鏡檢查

利用TMJ 關節鏡可全面觀察關節內組織的病理改變，如血管分布、軟骨面破壞、纖維形成、囊內粘連和關節盤穿孔等病理改變。此外通過關節鏡檢查還可獲取關節液樣本或滑膜樣本，用于進一步分析。

1.3 其他檢查

放射性核素掃描對骨代謝活動及炎癥反應具有較高的敏感度，可用于檢測骨改建/破壞的活躍度，尤其是骨腫瘤相關疾病的鑒別診斷［16］。對于某些累及TMJ的全身系統性疾?。愶L濕性關節炎、銀屑病關節炎）可通過實驗室檢查進行鑒別，常見的實驗檢查有血常規、紅細胞沉降率、類風濕因子、紅斑狼瘡抗體、抗核抗體、尿酸等。

2 TMJOA分期

2.1 Wilkes分期

2.2 楊氏分期

盡管Wilkes對關節盤移位的臨床癥狀、影像學表現和術中所見進行了分期，但并沒有充分關注到關節盤移位與髁突骨質改變之間的聯系，尤其是青少年患者，同時也沒有為不同分期的患者提供相應的治療標準?；谝陨喜蛔?，九院楊馳教授團隊于2019 年，針對青少年關節盤前移位制定了相應的楊氏分期［18］，即根據MRI 中關節盤移位和髁突骨吸收的程度，將關節盤前移位/TMJOA 分成5 期，具體包括：0 期、1期、2期、3A/3B期、4A/4B期。各分期MRI影像學表現（圖1）：0 期——關節盤形態正常，髁突形態及高度正常，骨髓信號正常；1 期——關節盤形態正常，髁突輕度或局部有吸收，但高度正常，髁突頂部骨髓稍有降低；2 期——關節盤形態正常，髁突中度吸收，高度降低，骨髓輕度降低；3A 期——關節盤形態基本正?；蜉p度變形或縮短，髁突明顯吸收，基本形態仍保留，骨髓中度減低；3B 期——關節盤形態嚴重變形或縮短，髁突嚴重吸收，基本形態仍保留，骨髓中度減低；4A 期——關節盤形態類似3 期，可見盤穿孔，髁突嚴重吸收，缺乏皮質骨的完整性，骨髓中度降低伴有炎性改變；4B 期——關節盤形態類似3 期，可見盤穿孔，髁突嚴重吸收或完全吸收，骨髓嚴重降低，甚至完全消失。

圖1 楊氏分期示意圖Fig 1 Schematic diagram of Yang's staging system

相比Wilkes分期，該分期更加關注髁突骨吸收與關節盤移位的相關性，并針對每個分期提出了相應的治療方案。對于0/1/2/3A 期的患者，需要根據關節盤移位的具體類型和程度進行關節盤復位治療。對于可復性關節盤前移位，建議選擇功能矯治器、墊等進行保守治療；對于不可復性關節盤前移位，則建議選擇楊氏關節鏡或開放性錨固術進行盤復位。對于3B期患者，需要對患者進行6～12 個月隨訪，并根據隨訪結果選擇治療方案：若髁突吸收停止，則建議在嚴格控制關節應力的前提下進行適當的正畸/正頜治療；若髁突吸收仍持續存在，則治療建議同4A/4B期。對于4A/4B 期患者，建議使用肋骨?軟骨瓣移植（costochondral graft，CCG）或全關節假體進行關節置換。此外，由于楊氏分期重點關注于髁突高度和骨髓腔的情況，因此認為3/4 期實際上屬于髁突特發性吸收（idiopathic condylar resorption，ICR）。相關研究［18］也證實楊氏分期在治療方案和預后判斷等方面的指導價值優于Wilkes分期。

3 TMJOA治療

與其他疾病一樣，充分了解TMJOA 的自然轉歸是指導其合理治療的必要條件。大多數TMJOA 患者的癥狀會隨著時間的推移而消退，但往往需要1 年甚至更長的時間，其癥狀的嚴重程度也存在個體差異。另一方面，進展性的病變則會引起髁突骨量丟失，進而引發牙頜面畸形。因此，在評估治療方案的時候，需要充分考慮癥狀的嚴重程度（自限性/持續進展）。對于TMJOA 的治療，主要包括3個方面：減輕疼痛、改善功能和減緩TMJOA 進展。盡管目前仍缺乏阻止TMJOA 進展的有效治療方法，但越來越多的證據表明晚期TMJOA 病變的預后不佳，尤其對于生長發育期患者，可導致嚴重的牙頜面畸形［19-21］。此外在治療的過程中亦不可忽視對關節盤的考慮，其結構和位置對疼痛、功能和疾病的轉歸都起到了關鍵性的作用。

3.1 非手術治療

目前常見的非手術治療方式［22-24］包括：健康教育、心理咨詢、藥物治療、咬合治療、物理治療、局部注射治療等。目前國際上主張進行至少6 個月的非手術治療，然而在這段時間中，患者極有可能出現關節盤移位和骨改變的加重，進而給后續手術治療帶來更大的困難，且預后往往不如早期手術的患者。因此，筆者團隊認為對于臨床癥狀明顯，影像學診斷符合手術適應證的患者，應考慮盡早進行手術治療。

3.2 手術治療

對于TMJOA 患者，手術治療具有療效好、見效快的雙重優勢。對于有關節盤移位，伴疼痛和功能障礙的TMJOA 患者，應盡早考慮進行手術治療。尤其對于可能影響髁突生長發育的TMJOA 患者，需盡快進行手術治療，防止因治療延誤引起病變加重。目前治療TMJOA公認且有效的手術方法如下。

3.2.1 關節穿刺術 對于保守治療無效且伴有疼痛的TMJOA 患者，國際上多選用關節穿刺術進行治療。盡管關節穿刺術對急性關節盤不可復性移位的患者具有良好的效果和較高的成功率，但無法對關節盤情況及盤髁關系進行評估及復位［25］，同時易造成各類醫源性損傷。筆者團隊前期研究［26］也發現，對于有關節穿刺治療史的盤移位患者，其囊內粘連發生率（69.23%） 顯著高于無關節穿刺治療史的患者（24.36%），提示關節穿刺可能會增加囊內粘連的風險。綜上考慮，關節穿刺術在本科室的臨床實踐中應用較少。

3.2.2 關節鏡手術 對于早期TMJOA 伴有關節盤移位的患者，若關節盤長度條件符合一定要求，以及關節囊和附著仍有較好彈性的年輕患者（尤其是20 歲以下的患者），可考慮先使用關節鏡手術進行關節盤復位。該術式要點包括：先行盤前附著和部分翼外肌松解術（利于復位和減少復發），然后縫線穿過關節盤后帶后緣組織，利用縫線將關節盤固定于外耳道前壁。我科楊馳教授于2001 年在國際上率先采用盤后區水平褥式縫合的方法治療關節盤移位，研制出的相應縫合器械和內鏡專用縫線也獲得了國際發明專利授權。同時首次提出MRI 評價關節盤復位的術后標準，隨訪結果證實該技術復位成功率高達95%以上，且具有優異的長期療效［8，27］。此外，若術中發現有囊內粘連、關節盤穿孔或骨關節病表現，還可加行粘連松解術、關節盤穿孔縫合術、射頻消融術或囊內清掃修整術等［28-29］。楊氏關節鏡技術可同期完成關節盤移位和TMJOA 的診斷及治療，兼顧關節盤病變、髁突軟骨病變和囊內粘連的治療，有效實現了診療一體化。此外，筆者團隊近年來的隨訪結果顯示，經楊氏關節鏡行關節盤復位后，超過70%的患者術后可觀察到髁突新骨形成（主要集中于髁突后斜面），且患者年齡越小，新骨形成能力越強，提示了對關節盤行早期復位的重要性［30-31］。

為了提高煙支重量測量的準確性，必須保證在一支煙上有足夠的采樣點，才能計算得到煙支的總重量以及煙支重量分布情況，控制系統使用編碼器獲取同步信號，準確計算煙支重量。

3.2.3 開放性手術

（1） 關節盤錨固術 在TMJ 關節盤移位的Wilkes 分期的基礎上，筆者團隊［32］根據關節盤性質、患者年齡、臨床癥狀等因素總結了關節盤錨固術的適應證：①關節盤性質。Ⅱ～Ⅴ期的病例且關節盤有一定形態改變和長度改變；病程較長，關節盤移位且遠離關節窩；關節盤后區明顯增厚（改建），造成關節鏡復位困難者。②患者年齡。Ⅱ～Ⅴ期患者年齡在40 歲以上、病程長但關節盤變形不嚴重的患者。③臨床癥狀。對于Ⅲ～Ⅴ期有明顯關節區疼痛、咬合錯亂、開口受限或盤變形嚴重的患者，若未出現關節盤本體部穿孔，應主張采取開放性關節盤錨固術，復位TMJ 關節盤，同時清除關節腔內粘連骨贅等增生物質。手術基本步驟包括：①切口、翻瓣，打開關節囊。②松解前附著。③植入錨固釘。④縫合及固定錨固線。⑤打結、固定。⑥游離脂肪瓣移植。⑦創口處理。目前已有一些關于開放性關節盤復位術的隨訪研究［33-34］，其5年成功率約為90%。同時有研究也表明關節盤復位在TMJ 創傷性骨關節炎的治療中有重要意義。何冬梅等［35］研究表明，在11例無髁突骨折的TMJ 畸形創傷患者中，均伴有關節盤移位，而且90.9%的患者伴髁突骨質改變；手術探查也顯示，除關節盤移位外，關節腔內顯示出不同程度的TMJOA表現（不同程度髁突骨質破壞）和早期TMJ 強直表現（關節腔內大量纖維性粘連或骨性粘連），提示關節盤復位在TMJ 創傷性骨關節炎患者治療中的重要意義。因此筆者認為在早期TMJOA 患者中，關節盤條件尚可的情況應積極復位關節盤，延緩TMJ 髁突骨質進一步退變。對于生長發育期的患者，關節盤復位術后應密切關注其髁突是否存在新骨形成的情況。

（2） 自體組織移植修復術 自體組織在關節盤修補及修復重建過程中的作用早已在臨床實踐中廣泛運用，常見的自體組織包括真皮組織瓣、筋膜組織瓣、顳肌瓣以及軟骨瓣等［36］。其中以顳中血管為蒂的顳深筋膜脂肪瓣，包括菲薄的顳深筋膜淺層以及部分脂肪組織，具有抗感染、吸收率低、對供區外形影響較小等優勢，在臨床中應用較多［37-38］。這些方法均顯示出很好的短期療效，但長期效果有待進一步評估。

（3） 關節置換術 關節置換常分為自體骨移植和人工關節置換［39-41］。對于中、晚期TMJOA（Wilkes 分期Ⅳ期和Ⅴ期），單純TMJ 關節盤開放性錨固術不能給予有效治療，此時可考慮使用自體或異體組織移植重建TMJ，最大程度地恢復TMJ 的形態和功能。對于自體骨移植來說，由于肋骨?軟骨具有一定的自我改建能力，以及可塑性強和適應性廣等優點，CCG 目前已成為被廣泛接受的重建方法（尤其對于發育期患者）。然而，移植的肋骨?軟骨瓣生長情況的不可預測性（斷裂、吸收或過度生長）、需要開辟第二術區以及潛在的復發風險均限制了其臨床上的應用［42］。筆者團隊針對臨床上肋骨?肋軟骨斷裂的問題進行了有限元分析及相應的力學測試分析，結果顯示在下頜大范圍移動時，肋骨?肋軟骨交界處水平力超過臨界值，易引發界面斷裂，提示大范圍前移下頜骨時不宜采用CCG 重建關節［43］。該結論也為關節置換適應證的選擇進一步提供了完善和補充。

與自體骨移植相比，人工關節可有效恢復關節的解剖形態和功能，無供區創傷且縮短了手術時間，是當前國際上關節重建的首選方法。當前的假體系統根據假體的特性，可分為定制型假體和標準型假體。相對標準型假體而言，定制型假體具有良好的匹配性及較少的術中去骨量等優勢。針對中國缺乏自主研發的全TMJ 假體的現狀，筆者團隊自2009 年起研發適用于中國人的定制型全TMJ 假體，于2015 年研制成功的非金屬關節窩假體目前已應用于50 余例患者，其短期隨訪結果證明了該假體的安全性和有效性［41］。同時，我們也對假體進行了優化設計，將具有優良生物相容性的3D 打印鈦合金引入關節假體的設計和制造——顴弓固位部和關節窩窩部通過攪拌摩擦焊接（friction spotwelding，FSW）相連接，使得TC4 鈦合金（Ti-6Al-4V） 和超高分子量聚乙烯（ultra-high molecular weight polyethylene，UHMWPE）之間形成穩定連接，于2017 年研制出新一代金屬?非金屬一體式全TMJ 假體。目前，該假體已應用于23 例患者的29側關節，短期隨訪結果良好［44］。

針對國產定制型假體的特性，我們對相應的手術流程也進行了改進和創新，綜合應用內鏡、頰脂墊及數字化導板技術，使得手術過程更加微創、高效和精準［44］。內鏡輔助固位使得頜下切口成為歷史，患者無需再考慮手術切口的美觀問題，使得關節置換手術成為一個微創化的外科手術［45］。同時，應用頰脂墊充填術區周圍死腔，實現了“就地取材”，不需要在腹部開辟第二切口，減少了術后患者全身并發癥的可能性，也加快了患者的康復速度，減少了患者的額外費用及痛苦。而數字化導板的應用作為現代人工關節外科最偉大的創新之一，極大降低了關節置換手術的技術門檻，使得傳統的憑經驗、憑感覺的手術操作變得更加精準且可預測，減少了感染風險［46］。術后CT隨訪結果顯示，根據術前測量定制的鈦釘長度合適，總體誤差小于0.5 mm［44］，達到國際領先水準。

目前已有文獻表明，TMJOA 在青少年患者中的發病率逐漸增加。由于這部分患者髁突尚處于生長發育階段，因此除常見的TMJOA 癥狀外，還可引起繼發性咬合改變、牙頜面畸形（下頜發育不足），開合和/或偏頜等，因此對這一部分伴有頜骨畸形和（或）咬合紊亂的患者，需在全面評估TMJ?頜骨?咬合的基礎上進行三位一體的治療方案設計。對于下頜后縮，上頜位置基本正常的患者，可通過單純關節置換實現下頜骨的逆時針旋轉和前移，延長下頜支高度并消除前牙開合；而對于上、下頜骨嚴重畸形的患者，可進行關節置換與正頜的同期手術（雙側人工關節和上頜骨LeFort Ⅰ型截骨術，或單側人工關節+單側下頜骨矢狀劈開和上頜骨LeFort Ⅰ型截骨術）以實現上、下頜骨復合體大范圍的逆時針旋轉和前移，并于手術前后進行正畸以完成綜合序列治療，從而實現TMJ-頜骨-咬合三者關系的和諧，達到功能與美學的統一。結合本科室臨床診治經驗，目前已形成完整的手術方案設計、假體加工和手術實施的流程。主要包括以下6 個方面：①利用數字化軟件確定上、下頜骨的最佳位置和終末咬合關系，以此為基礎進行正頜手術方案設計。②根據終末咬合時下頜骨的位置設計定制型全關節假體。③設計正頜與關節假體的數字化截骨和定位導板。④完成假體的打印、連接和精加工，打印數字化導板和頭模。⑤導板、頭模和假體的滅菌處理。⑥關節?正頜手術的實施。根據手術的具體方案，又可分為正頜優先（上頜先行）或關節假體優先（下頜先行）。隨著定制型假體的不斷發展，手術難度明顯下降，不僅降低了口內、口外手術切換所引發的感染風險，也縮短了手術時間，大大提高了手術效率。

4 術后評價

4.1 臨床評價標準

TMJ 術后臨床評價可分為主觀和客觀2 個方面。對于患者的主觀指標，主要通過視覺模擬評分（visual analog scale，VAS）進行評價，包括：TMJ疼痛、面痛、頭痛（0=無痛，10=無法忍受的疼痛），下頜功能（0=正常，10=無功能），飲食（0=無障礙，10=只能吃流質）等。對于客觀指標，主要通過?？茩z查進行評價，包括：TMJ 壓痛、開口度、開口型、關節彈響、髁突活動度、前伸及側向咬合運動、咬合關系等。尤其對伴有頜骨畸形和（或）咬合紊亂的患者，可使用數字化軟件對術前設計和術后實際的咬合情況進行擬合分析。同時，也應對面神經損傷、瘢痕、術區麻木、味覺出汗綜合征、咀嚼肌萎縮等在內的術后并發癥進行隨訪和記錄。

4.2 影像學評價標準

術前、術后均采用1 mm 層厚進行MRI 掃描以評價手術療效。對于矢狀位而言，在髁突內外徑長軸上選用內、中、外3 個不同層面進行術前、術后關節盤位置比較；對于冠狀位而言，在髁突前后徑長軸上選用前、中、后3 個不同層面進行術前、術后關節盤位置比較。評價標準為：若3 個層面完全復位，則療效定為“優”；2 個層面完全復位，則療效定為“良”；僅有1 個層面或完全未復位，則療效定為“差”。將療效“優”和“良”定為有效（若術前僅有1 個或2 個1/3 層面移位者，要求均被復位才算有效）。同時對于尚處于生長發育期的患者，還應關注髁突新骨的形成。

5 結語

本文對上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院顳下頜關節外科團隊近30 年來在TMJOA 的診斷、分期、治療和術后評價等方面的經驗和成果進行總結，重點介紹了具有本團隊特色的各類TMJ 外科手術，期望可以為各級醫療機構的同行提供TMJOA診治的新參考。同時本團隊也將進一步提高TMJOA診治的相關循證依據，以期制定TMJOA 的診治指南。

利益沖突聲明/Conflict of Interests

所有作者聲明不存在利益沖突。

Both authors disclose no relevant conflict of interests.

作者貢獻/Authors'Contributions

張善勇參與論文寫作；楊馳參與論文審校和修改。所有作者均閱讀并同意最終稿件的提交。

The manuscript was drafted by ZHANG Shanyong， and revised by YANG Chi. Both the authors have read the last version of paper and consented for submission.

·Received：2022-05-23

·Accepted：2022-06-20

·Published online：2022-06-28