經臍單孔腹腔鏡卵巢囊腫剝除術治療卵巢巨大良性囊腫的療效分析

孔秀麗，王文文,卜志勤 (.鄭州大學第一附屬醫院生殖醫學中心，河南 鄭州 45005；鄭州大學第一附屬醫院婦科，河南 鄭州 45005)

腹腔鏡卵巢囊腫剝除術是良性卵巢囊腫手術的常用術式[1]，但是，由于腹腔鏡可用的操作空間有限，當囊腫體積過大，占據了腹腔的大部分空間，氣腹針或穿刺器置入或手術標本取出時可能會造成卵巢囊腫破裂或臟器、血管損傷。而且，當卵巢囊腫直徑大于5 cm時其惡性風險也會增高，囊腫破裂和囊液溢出將會造成不良的臨床結局[2]，為了克服傳統腹腔鏡治療卵巢巨大囊腫的局限性，經臍單孔腹腔鏡應運而生[3-5]。本研究擬通過比較經臍單孔腹腔鏡與傳統腹腔鏡手術治療良性卵巢巨大囊腫的手術效果及并發癥的差異，探討經臍單孔腹腔鏡卵巢囊腫剝除術治療卵巢巨大囊腫的可行性和安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性收集鄭州大學第一附屬醫院2015年1月至2021年12月收治的行腹腔鏡卵巢囊腫剝除術的122例卵巢巨大良性囊腫(卵巢囊腫最大經線≥10 cm并排除惡性腫瘤可能)患者的臨床資料，所有患者一般狀況良好，體型正常，無嚴重內外科合并癥，無重大手術史。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準，術前患者充分知情同意。根據手術方式的不同分為2組，其中經臍單孔腹腔鏡組41例、傳統腹腔鏡組81例。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 手術方法122例卵巢巨大良性囊腫患者根據手術方式的不同分為2組，其中經臍單孔腹腔鏡組41例、傳統腹腔鏡組81例。經臍單孔腹腔鏡組41例行經臍單孔腹腔鏡卵巢囊腫剝除術：術前一晚清潔臍部，灌腸。氣管插管全身靜脈麻醉，患者取平臥位。常規消毒，鋪無菌鋪巾，沿臍正中行長約4 cm縱行切口，常規置入單孔腹腔鏡器械，充入CO2氣體建立人工氣腹，探查盆腹腔、子宮、附件情況，評估手術的可行性，去除單孔穿刺器，將卵巢囊腫提至臍部切口處，直視下于囊腫上方切開一小口，快速吸凈囊液縮小腫瘤體積，絲線縫合封閉切口后將囊腫提至臍部切口外，紗墊保護周圍組織，完整剝除囊腫，絲線縫合剩余卵巢組織使卵巢成型，放回腹腔，重新裝入單孔穿刺器，建立氣腹，質量分數0.9%的氯化鈉溶液充分沖洗盆腔創面后，常規盆腹腔探查無異常后關腹。

傳統腹腔鏡組81例行傳統腹腔鏡卵巢囊腫剝除術：術前準備同單孔腹腔鏡卵巢囊腫剝除術，沿臍輪上緣做1 cm縱行切口，置入穿刺器，充入CO2氣體建立人工氣腹，置入腔鏡，在其監視下，分別于雙側髂前上棘與臍連線中外1/3處做0.5 mm切口，另于左側下腹部無血管區置入另一12 mm穿刺器，同法探查盆腹腔、子宮、附件情況，評估手術的可行性，進器械操作。

1.3 觀察指標主要觀察圍手術期相關指標，包括手術時間、術中出血量、術后囊腫破裂率、術后排氣時間、術后住院時間、術后抗苗勒氏管激素(anti-müllerian hormone, AMH)下降率。AMH下降率=(術前AMH值-術后AMH值)/術前AMH值×100%。

2 結果

經臍單孔腹腔鏡組手術時間、囊腫破裂率、術后AMH下降率分別為(59.113±6.721)分、7.317%、(28.435±12.243)%，均少于傳統腹腔鏡組的(65.518±7.137)分、28.395%、(41.967±15.719)%，差異均有統計學意義[t=4.961，P<0.001；χ2=7.212，P=0.007；t=3.739，P<0.001)。見表2。

表2 2組患者圍手術期相關指標比較

3 討論

卵巢囊腫是生育期女性最常見的生殖系統良性疾病[6]，首選的手術方式是腹腔鏡卵巢囊腫剝除術，然而，考慮到氣腹針或穿刺器置入或手術標本取出時可能會造成卵巢囊腫破裂或盆腹腔臟器、血管的損傷，腹腔鏡卵巢囊腫切除術一般局限于最大經線<10 cm的囊腫切除[3]。Smorgick等[7]研究發現卵巢囊腫直徑和術中囊腫破裂率成正相關，同時卵巢囊腫體積越大其惡性風險也越高，惡性細胞醫源性溢出的風險也相應升高。Vergote等[8]研究發現卵巢癌術中癌腫破裂率與卵巢癌術后患者生存率呈負相關。此外，囊腫內容物的溢出也可能造成術后急慢性盆腔炎、盆腔粘連和隨后的不孕癥[9-10]。單孔腹腔鏡在直視下切開臍部進腹，避免了切破囊腫或損傷盆腹腔臟器、血管的可能，同時可將囊腫提至臍部切口處于囊腫上方切開一小口，快速吸凈囊液后提出切口外，行囊腫剝除后縫合卵巢放回腹腔，此種手術方法可有效降低術中卵巢囊腫破裂率[4, 11-12]。我們的研究中經臍單孔腹腔鏡組卵巢囊腫破裂率顯著低于傳統腹腔鏡組，與以上研究結果相似。

卵巢囊腫剝除術卵巢儲備功能的保護是臨床關注的焦點，而評估卵巢儲備功能最可靠客觀和使用廣泛的指標是血清AMH水平[13-14]。止血方式的選擇對保護卵巢儲備功能具有重要意義，Mohamed等[15]認為與腹式卵巢囊腫剝除術相比，傳統腹腔鏡卵巢囊腫剝除術可顯著降低卵巢的儲備功能，主要原因可能是雙極電凝止血對卵巢實質和基質血管的熱損傷，另一個原因是傳統腹腔鏡卵巢囊腫剝除術可能會剝離更多的卵巢組織。經臍單孔腹腔鏡卵巢囊腫剝除術可以將囊腫組織從臍部切口提到體外，從而進行更精確的剝離，帶走更少的卵巢組織，同時采用縫合止血也避免了對卵巢的熱損傷，故在我們的研究中經臍單孔腹腔鏡組術后AMH下降率也顯著低于傳統腹腔鏡組。

經臍單孔腹腔鏡的主要優點是可以聯合應用體外和體內模式，體外進行卵巢囊腫囊液的抽吸及卵巢囊腫剝除、縫合止血等，體內可行盆腹腔探查及沖洗、粘連分離及對側附件小囊腫剝除等，體內體外模式可以隨意切換，流程非常簡單[12]。另外一個優點是利用臍部這一人體的天然瘢痕作為手術入路，可以實現手術的無瘢痕化，術后切口隱藏于臍部，腹部無明顯瘢痕組織，美容效果更佳。本研究中經臍單孔腹腔鏡組手術時間明顯少于傳統腹腔鏡組，原因可能是經臍單孔腹腔鏡可以實現體外囊腫剝除和卵巢縫合，縮短了手術時間，但對于較小的卵巢囊腫，經臍單孔腹腔鏡由于學習曲線長，術中鏡管、操作器械相互干擾及視野暴露不理想等，容易發生囊腫破裂或盆腹腔臟器損傷，術中縫合難度也較大。

綜上所述，經臍單孔腹腔鏡為卵巢巨大囊腫的臨床管理提供了另一個思路，其手術效果與傳統腹腔鏡相當，由于可以體內和體外過程相結合，手術時間、術中囊腫破裂率和術后AMH下降率也相對較低。術后切口隱藏于臍部，腹部無明顯瘢痕組織，美容效果好。對于年輕的卵巢巨大囊腫患者可以選擇經臍單孔腹腔鏡卵巢囊腫剝除術作為首選治療方案，但是無論哪種方式的卵巢囊腫剝除術均會對卵巢儲備功能造成一定的影響，故建議年輕女性在條件允許的情況下完成生育功能后再行卵巢囊腫剝除術。