神經內鏡下不同入路方式治療高血壓腦出血療效及患者疾病近期預后比較

曹 寧，王文濤

(1.延安大學附屬醫院東關心腦血管?？撇^神經外科，陜西 延安 716000；2.西北大學附屬醫院 西安市第三醫院神經外科，陜西 西安 710021)

高血壓腦出血是高血壓病的常見并發癥之一，患者起病急驟，變化迅速，嚴重時可致殘甚至致死。臨床資料顯示，高血壓腦出血多發生于中老年人。目前多采用外科手術的方式進行治療，微創穿刺術是目前治療高血壓繼發腦出血的主要手段，但常常會出現血腫引流不徹底等情況，影響患者預后[1]。隨著神經內鏡的發展，神經內鏡微創手術已得到臨床認可。神經內鏡具有較廣的視野，可減少難以觀察的死角，從而提高血腫清除率[2]。有報道[3]指出，神經內鏡下血腫清除術可避開重要神經及大血管區域，減少對腦組織的損傷。但不同入路方式的治療效果不同，且無報道明確指出何種入路方式對患者預后更好。故本研究分析神經內鏡下不同入路方式治療高血壓腦出血的臨床療效，旨在探究何種入路方法對患者的治療效果及近期預后更佳，為后期選擇更合適的治療方法提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2019年1月至2021年2月期間行神經內鏡下手術治療高血壓腦出血的患者95例為研究對象，根據手術入路不同分為經額葉組(49例)和經顳葉組(46例)。經額葉組中，男性28例，女性21例；年齡49～68歲，平均(61.34±3.29)歲；出血部位中，腦葉20例，基底核區29例；顱內出血量平均(38.69±5.13)ml。經顳葉組中，男性27例，女性19例；年齡51～69歲，平均(61.89±3.14)歲；出血部位中，腦葉19例，基底核區27例；顱內出血量平均(39.07±5.28)ml。兩組患者上述資料比較差異無統計學意義(均P>0.05)。病例納入標準：①符合有關高血壓腦出血的診斷標準[4]；②患者均已簽署知情同意書；③發病至治療時間≤12 h。排除標準：①既往出現腦梗死；②患有顱腦腫瘤；③長期應用抗凝藥物；④合并凝血功能異常；⑤存在手術禁忌證。本研究經我院倫理委員會審核通過。

1.2 手術方法

1.2.1 經額葉組：采用經額葉上溝入路血腫清除術治療?；颊呷⊙雠P位，在冠狀縫中線前1 cm處行弧形小皮瓣切口，形成直徑約2.5 cm的小骨窗。剪開硬腦膜，分離額上溝至血腫腔，沿分離隧道到達血腫深處，導入硬質神經內鏡。應用吸引器吸除血腫，用0.9%氯化鈉溶液沖洗血腫腔。

1.2.2 經顳葉組：采用經顳葉入路血腫清除術治療?；颊呷⊙雠P位，頭偏向一側，取外耳道上方約2 cm處做切口，形成小骨窗。剪開硬腦膜后的顳中回至血腫腔，在神經內鏡下清除血腫，操作方法同經額葉組。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效：根據全國第四屆腦血管病會議制定的“腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準及臨床療效評定標準”進行臨床療效評定。痊愈：神經功能缺損評分減少91%～100%。顯著進步：神經功能缺損評分減少46%～90%。進步：神經功能缺損評分減少18%～45%。無效：神經功能缺損評分減少<18%或增加?？傆行?(痊愈+顯著進步+進步)例數/總例數×100%。

1.3.2 圍手術期指標：包括血腫清除率、手術時間、術中出血量、術后腦水腫、術后引流時間和住院時間。

1.3.3 神經營養因子和炎性因子：采集患者空腹靜脈血5 ml，應用Optima超速離心機進行離心，分離血清。采用ELISA法檢測患者術前及術后3 d血清胰島素樣生長因子-1(IGF-1)、腦源性神經營養因子(BDNF)、神經生長因子(NGF)、白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C反應蛋白(CRP)和降鈣素原(PCT)水平。

1.3.4 腦部血流動力學指標：應用德國DWI公司LUTI-T0212型經顱多普勒檢測儀(2 MHz脈沖探頭)于術前及術后1周檢測患者雙側大腦總動脈收縮期的外周阻力(R)、平均血流量(Q)、平均血流速度(V)。

1.3.5 預后指標：于術后30 d采用格拉斯哥結局量表(GOS)[5]評價患者預后，分值范圍為1～5分，得分越低表示患者預后越差。

1.3.6 并發癥：統計兩組患者再出血、應激性潰瘍、顱內感染等并發癥的發生情況。

2 結 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 見表1。兩組總有效率比較差異無統計學意義(χ2=2.107，P=0.147)。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者圍手術期指標比較 見表2。經額葉組血腫清除率高于經顳葉組，術后引流時間短于經顳葉組(均P<0.05)。

表2 兩組患者圍手術期指標比較

2.3 兩組患者手術前后血清神經營養因子水平比較 見表3。兩組術前神經營養因子水平比較差異無統計學意義(均P>0.05)。兩組術后IGF-1、BDNF、NGF水平高于術前，且經額葉組高于經顳葉組(均P<0.05)。

表3 兩組患者血清神經營養因子水平比較

2.4 兩組患者手術前后血清炎性因子水平比較 見表4。兩組術前炎性因子水平比較差異無統計學意義(均P>0.05)。兩組術后3 d炎性因子水平高于術前(均P<0.05)，但兩組間比較差異無統計學意義(均P>0.05)。

表4 兩組患者手術前后血清炎性因子水平比較

2.5 兩組患者手術前后腦部血流動力學指標比較 見表5。兩組術前腦部血流動力學指標比較差異無統計學意義(均P>0.05)。經額葉組術后R值小于經顳葉組，Q、V值大于經顳葉組(均P<0.05)。

表5 兩組患者手術前后腦部血流動力學指標比較

2.6 兩組患者近期預后比較 見表6。術后30 d，經額葉組GOS評分分布優于經顳葉組(Z=8.208，P=0.004)。

表6 兩組患者GOS評分分布比較[例(%)]

2.7 兩組患者術后并發癥發生情況比較 見表7。兩組術后并發癥總發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.283，P=0.595)。

表7 兩組患者術后并發癥發生情況比較[例(%)]

3 討 論

高血壓腦出血是顱腦小穿支動脈形成的微小動脈瘤，在血壓突然升高時破裂出血所致，是常見的腦血管疾病。高血壓腦出血后血液循環受阻，造成局部缺血、缺氧，且血液分解產物可引起腦組織水腫、壞死[6-9]。治療的首要目的在于快速清除血腫，緩解顱內高壓。相關報道[10]指出，在內鏡直視下治療可快速清除患者腦內血腫，且術中無需做骨瓣及輔助牽拉，可有效減輕腦組織損傷。神經內鏡因具有操作視野良好、觀察角度多等優勢，可起到提高深部血腫清除效果等作用[11-12]。但目前對于何種術式入路治療的臨床療效更佳存在爭議，故本研究進行了相關研究，發現兩種術式治療的臨床療效相當。經進一步分析發現，經額葉組血腫清除率高于經顳葉組，術后引流時間短于經顳葉組，表明經額葉入路治療可在一定程度上提高血腫清除效果。其原因在于：經額葉入路治療時，引流管的末端可置入血腫的底部位置，能保證引流充分；因重力等因素的影響，可很好地溶解血腫；穿刺角度小，便于掌控[13-14]。

神經內鏡下腦內血腫清除術治療的術野清晰，可清晰觀察病灶深部，進而能減輕對腦組織的損傷，或可起到改善預后的作用[15-16]。本研究發現，經額葉組GOS評分分布優于經顳葉組，表明經額葉入路治療能改善患者預后，這主要與經額中回入路損傷的皮質位于非功能區有關。而經顳葉入路因骨孔大小有限，可能會影響額下回功能區[17-18]。本研究結果顯示，經額葉組術后IGF-1、BDNF、NGF水平高于經顳葉組，說明對高血壓性腦出血患者給予神經內鏡下經額葉入路血腫清除術治療可減輕腦神經損傷，這主要是因為神經內鏡下經額入路治療是沿血腫長軸進入，可減少對腦皮質的損傷[19-20]。本研究發現，兩種術式治療對機體炎性因子水平變化無影響，這與兩種術式均具有切口小等優點有關。

血流動力學參數可在一定程度上反映腦出血患者的大腦局部血供，大腦組織血流灌注異常時可導致神經元損傷。相關研究[21-22]指出，經顳葉入路治療時，透明鏡鞘的置入可對側裂血管產生一定的擠壓，可影響側裂靜脈血管的回流，從而加重局部血液循環障礙。本研究結果顯示，經額葉組術后R值小于經顳葉組，Q、V值大于經顳葉組，表明經額葉入路治療可有效改善腦部血液循環，這或與該術式治療能提高血腫清除率有關。另外，本研究發現，兩種術式治療對患者術后并發癥的影響相差不大。

綜上所述，與經顳葉入路相比，神經內鏡下經額葉入路血腫清除術治療高血壓腦出血可改善患者腦部血流灌注，減輕腦神經損傷，并能改善近期預后。