掌側入路取橈骨遠端松質骨移植內固定治療舟狀骨骨不連療效觀察

尚 馳，段虹昊，史少巖，李 剛

(西安交通大學附屬紅會醫院手外中心，陜西 西安 710054)

舟狀骨骨折是腕部常見骨折之一，占所有腕部骨折的60%[1]。由于其獨特的解剖結構及逆向血液供應特點，骨折后有5%～15%舟狀骨骨折會發展為骨不連[2]。目前，治療腕舟狀骨骨不連的手術方法有多種，內固定材料有克氏針、金屬骨針、無頭空芯加壓螺釘、微型鋼板等，植骨方式有同種異體骨移植、自體松質骨移植、帶蒂骨瓣移植、游離帶蒂骨瓣移植等[3-7]，各有優缺點。橈動脈莖突返支蒂橈骨瓣移植是目前治療大部分腕舟狀骨骨不連的主要選擇方法[8]。而掌側入路取橈骨遠端松質骨移植內固定可以在一個切口內清晰顯露舟狀骨骨不連部位，進而使斷端清理、橈骨遠端取骨、植骨、內固定均可在直視下完成[9]。本研究通過對比這兩種方法觀察掌側入路取橈骨遠端松質骨移植內固定治療舟狀骨骨不連的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年3月至2020年3月收治舟狀骨骨不連患者46例為研究對象，根據手術方式不同分為觀察組(27例)和對照組(19例)。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(均P>0.05)，見表1。病例納入標準：臨床表現包括腕關節活動時有不同程度疼痛、鼻咽窩處壓痛、手握力減弱、腕關節屈伸及尺偏活動受限；X線及CT檢查顯示舟狀骨骨折端有不同程度骨質硬化、吸收、囊性變等骨不連表現；簽署知情同意書。排除標準：合并腕部其他脫位和(或)骨折；橈腕關節創傷性關節炎；隨訪資料不完整。本研究已獲得醫院倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術方法

1.2.1 觀察組：采用掌側入路取橈骨遠端松質骨移植內固定治療。臂叢神經阻滯麻醉后，患者取仰臥位，傷肢外展，常規消毒鋪巾，上止血帶。取橈骨莖突與橈側屈腕肌腱間“L”型切口，長約6 cm，遠端至舟狀骨結節，近端至近側腕橫紋以近約2 cm，依次切開皮膚及皮下組織，解剖并保護橈動脈，結扎橈動脈掌皮支。選切口撐開器或拉鉤將橈動脈牽向橈側，橈側屈腕肌腱牽向尺側，顯露舟狀骨結節、橈舟頭韌帶、旋前方肌?？v向切開橈舟頭韌帶，保護橈月韌帶，顯露舟狀骨外觀及骨不連部位。于舟狀骨遠極和近極分別鉆入1枚1.0 mm克氏針，用來暴露舟狀骨骨不連斷端。清理斷端填充的瘢痕組織后，刮勺徹底刮除硬化骨端、囊性變的腔壁，顯露出新鮮骨面。用擺鋸修整出矩形骨槽的輪廓以備接受松質骨瓣的安放， 并測量缺損部位體積。在克氏針兩側牽開舟狀骨時注意保護遠近端關節面的完整性，紗布充分填塞清理舟狀骨斷端，松止血帶后快速抽出紗布，觀察兩側斷端骨面是否有點狀出血點。確認斷端出血后，再次上止血帶，沖洗傷口，以濕紗布填塞舟狀骨斷端。延旋前方肌遠側及橈側緣切開，于骨膜下掀開肌肉，充分顯露橈骨遠端。在中心區域骨皮質表面依據舟狀骨缺損大小用劃線筆畫出矩形取骨范圍標記，選擇擺鋸延矩形四邊向髓腔深部鋸開，注意不能突破背側骨皮質。用骨膜剝離子將該骨塊取出保護，再用刮勺刮取開窗后髓腔內取適量松質骨備用，選擇明膠海綿填塞開窗后髓腔腔隙。抽出舟狀骨斷端紗布，助手利用遠近極2枚克氏針牽開斷端，維持舟狀骨長度，于斷端內填入適量松質骨，然后將取下松質骨塊完整擠入斷端，以保證斷端植骨充分。這時兩側斷端會將松質骨塊皮質完全卡緊，取出兩側牽引克氏針，于舟狀骨結節遠端沿舟狀骨長軸在腕關節0°水平與前臂冠狀面和矢狀面約呈45°角進針，先穿入1枚直徑0.8 mm導針，再置入1枚直徑1.0 mm鈦合金骨針固定，此針不能與導針維持水平方向，利用C臂機透視確定斷端復位滿意、植骨充分、內固定位置良好后，選適合長度3.0 mm直徑HB型空芯加壓螺釘1枚于導針內擰入，固定斷端及植骨塊，使其適當加壓，活動見固定牢靠，植骨塊穩定，再次用C臂機透視確定斷端復位滿意、植骨充分、內固定位置良好后，鈦合金骨針尾可留置皮外。沖洗傷口，松止血帶，徹底止血后修補橈舟頭韌帶、關節囊，逐層關閉傷口，無菌敷料薄層包扎，依據術前預制管型支具固定，手術完畢。

1.2.2 對照組：采用橈動脈莖突返支蒂橈骨瓣移植治療。臂叢神經阻滯麻醉后，患者取仰臥位，傷肢外展，常規消毒鋪巾，上止血帶。以鼻煙窩中心行“S” 型切口，長約7 cm，依次切開皮膚及皮下組織，解剖并保護橈神經淺支、頭靜脈。在伸肌腱1、2間室之間找出橈動脈及近端返支，無需游離返支，但需確定返支支配橈骨莖突。打開腕關節囊，暴露舟狀骨硬化骨折斷端，清理硬化骨端、囊性變的腔壁，顯露出新鮮骨面。測量斷端缺損范圍后，切取橈骨莖突返支蒂骨瓣，松止血帶，見骨瓣滲血良好，修整后嵌入舟狀骨缺損區，選適合長度3.0 mm直徑HB型空芯加壓螺釘1枚于導針內擰入，固定斷端及植骨塊，使其適當加壓。再選擇置入1枚直徑1.0 mm鈦合金骨針，以防止旋轉。用C臂機透視確定斷端復位滿意、植骨充分、內固定位置良好后，修補關節囊及背側韌帶，逐層關閉傷口，無菌敷料包扎，佩戴支具，手術完畢。

1.2.3 術后處理：術后24 h內抬高患肢，局部冷敷。術后2 d傷口換藥，并給予舟狀骨X線檢查，觀察骨折復位、植骨、螺釘、鈦合金骨針位置。繼續短臂管型支具固定，術后2周拆線。術后4周拔出皮外鈦合金骨針，待X線檢查提示骨折線模糊后去除管型支具，開始功能鍛煉并逐漸增加鍛煉強度?？招炯訅郝葆斂梢粤糁?，不必取出。

1.3 觀察指標 ①臨床療效：可分為優、良、差三種。優指腕關節無疼痛，工作正常；良指腕關節稍感疼痛，工作輕度受限制；差指腕關節嚴重疼痛，完全不能工作。②Mayo腕關節功能評分[10-11]：可對患者腕關節功能情況進行評定，包括腕關節疼痛、功能狀態、活動范圍和握力等部分，每項滿分25分，評分越高提示功能恢復越好。③腕關節活動情況：觀察兩組患者術后末次隨訪時腕關節背伸、屈曲、尺偏、橈偏等活動情況。④術后并發癥：觀察兩組患者術后傷口異常、縫線反應、傷口瘢痕、再次骨不連的發生情況。

2 結 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 見表2。觀察組優良率高于對照組(χ2=2.391，P=0.043)。

表2 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者Mayo腕關節功能評分比較 見表3。兩組疼痛程度和握力評分比較差異無統計學意義(均P>0.05)。觀察組活動范圍評分和功能狀態評分高于對照組(均P<0.05)。

表3 兩組患者Mayo腕關節功能評分比較(分)

2.3 兩組患者術后末次隨訪腕關節活動情況比較 見表4。兩組旋前、旋后、尺偏及橈偏比較差異無統計學意義(均P>0.05)。觀察組屈曲和背伸高于對照組(均P<0.05)。

表4 兩組患者術后末次隨訪腕關節活動情況比較(°)

2.4 兩組患者術后并發癥發生情況比較 見表5。觀察組1例患者因克氏針拔出時間較預計延遲2周，針道皮下可見少許炎性分泌物，經過及時拔針及消毒后，針孔于1周后愈合。對照組1例患者皮下縫線線結外露，后自行脫落，無感染跡象。2例患者術后6個月患者均已恢復正常工作和生活。兩組術后并發癥總發生率比較差異無統計學意義(χ2=1.362，P=0.232)。

表5 兩組患者術后并發癥發生情況比較[例(%)]

3 討 論

腕舟狀骨骨折后會有5%～15%發生骨不連，就診不及時、誤診、固定方式選擇不當均是導致骨不連的重要因素。臨床工作中常發現有些病例沒有典型癥狀，有時候患者根本察覺不到。一般臨床表現為腕關節活動受限、握持力減低和鼻煙窩壓痛陽性，及早確診及選擇理想的治療方式對骨不連的治療以及防止晚期并發癥的發生意義重大[12]。

腕舟狀骨骨不連的治療方法有單純內固定手術、單純骨移植內固定手術、帶血管蒂骨移植、游離血管蒂骨移植等。①單純內固定手術：為經皮空心螺釘內固定術，適用于對線、對位良好的腕舟狀骨骨不連患者，而且骨折斷端沒有明顯的硬化骨及嚴重的斷端骨質吸收，病程<8周。研究[13-14]顯示僅需要加壓及堅強的內固定就能夠促進并達到骨愈合。選擇經皮空心螺釘單內固定的手術方式需要對腕舟狀骨骨不連臨床癥狀及影像學表現有非常明確的認識，不然可能會導致更嚴重的術后不良后果。②單純骨移植內固定手術：無血供的骨移植內固定包括同種異體骨移植，取材方便，但應用后存在異體骨排斥、吸收、不愈合可能，因個體差異不同，排斥反應輕重也不同，一些患者出現傷口局部紅腫、滲液，傷口不愈合，往往需要手術清創，最終導致內固定必須取出而造成手術失敗。另有游離髂骨移植，這也是治療腕舟狀骨骨不連的一項傳統手術選擇，文獻[15]報道植骨愈合時間長，對于近端缺血性壞死功能預后差，又會增加一處創傷部位，術后取骨部位疼痛等并發癥難以避免。③帶血管蒂骨移植：橈動脈莖突返支蒂橈骨瓣移植是目前治療大部分腕舟狀骨骨不連的主要選擇方法。優點是橈動脈莖突返支恒定，血管蒂位置表淺，可以將血管連同筋膜蒂組織一起游離。缺點是鑿除橈骨莖突后，可能會造成腕關節橈側不穩，長期隨訪有創傷性關節炎的發生風險。④游離血管蒂骨移植：游離帶血管蒂的髂骨脊和股骨中斷髁上骨瓣治療舟骨骨不連，具有較高愈合率及較短愈合時間，療效確切，但是骨瓣切取要求很高，手術時間長，必須有嫻熟的顯微外科技術支持，但術后腕舟狀骨的血供評估沒有較為準確的方式[16-19]。⑤其他：舟狀骨置換、外沖擊波療法、電磁脈沖療法、骨形態發生蛋白以及骨髓間充質等新興材料治療腕舟狀骨骨不連的應用報道較少，雖然有些病例取得滿意的療效，但沒有指南性文獻來指導臨床推廣。

本研究中，觀察組優良率高于對照組，活動范圍評分高于對照組，功能狀態評分高于對照組，屈曲和背伸高于對照組，提示掌側入路取橈骨遠端松質骨移植內固定相比于橈動脈莖突返支蒂橈骨瓣移植，具有更好的療效。選擇掌側入路取橈骨遠端松質骨移植內固定治療腕舟狀骨骨不連，從手術入路來講，可以在一個切口內清晰實現舟狀骨骨不連部位的顯露，斷端清理、橈骨遠端取骨、植骨、內固定均可以在直視下完成，不會出現手術視野的任何死角。雖然這種植骨也屬于無血供骨移植，但Wu等[20]不認為血管化的骨移植對于舟狀骨骨不連的治療來說是必要的。橈骨遠松質骨取骨植骨成功后，選擇空芯螺釘實現加壓的作用，再輔助1.0 mm鈦合金骨針非平行固定，以防止骨折斷端及植骨塊旋轉，維持穩定，為骨愈合提供了良好的生物環境。另外，該術式創傷較小，操作相對簡單，愈合率高，能夠減輕腕關節疼痛，防止腕關節塌陷，改善腕關節功能。

綜上所述，相較于橈動脈莖突返支蒂橈骨瓣移植，掌側入路取橈骨遠端松質骨移植內固定治療舟骨骨不連具有更好的療效。