不同時機采用CBP對嚴重膿毒癥患者的治療效果評價、各臟器情況及全身炎性反應的影響

韓明,胡瀟（青海紅十字醫院,青海 西寧 810000）

膿毒癥是目前臨床中較為常見的全身感染性疾病，其中嚴重膿毒癥患者（Severe sepsis，SSP）是感染情況較為嚴重的一類，由于其常發生于ICU內情況較差的患者，故其病死率相對較高，對臨床ICU的治療工作造成較大困擾[1-2]。有研究顯示連續血液凈化（Continuous blood purification，CBP）能有效清除患者體內病原體及其釋放的毒素等導致患者全身炎性反應的相關因素，從而能有效治療SSP[3]。雖然有研究表明早期開展CBP能有效改善SSP患者病情，但是對時間節點的研究明確度不夠，且爭論相

對較多[4]。故本次研究以發病24h為時間節點，觀察此時間點前后開展治療的SSP患者之間的差異，旨在進一步明確開展CBP的時機，為臨床SSP治療提供數據資料。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2019年1月-2021年6月于青海紅十字醫院急診ICU進行治療的嚴重膿毒癥患者90例，按照隨機數字表法分為A組（n=45）和B組（n=45），報醫院倫理委員會審核通過后納入研究。納入標準：①均符合《國際膿毒癥和感染性休克管理指南2016》中關于SSP的診斷[5]；②年齡在18-75歲之間；③入院時急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ（APACHE Ⅱ）評分超過20；④精神狀態正常，能配合治療；⑤首診首治。排除標準：①凝血功能障礙病史；②臟器衰竭病史；③終末期肝腎功能衰竭；④CBP禁忌證；⑤腫瘤等嚴重慢性全身性疾病。

1.2 治療方法 患者按照指南中推薦治療方式給予病因及早期器官功能支持治療。CBP通過SN:6MUGD723急性透析和體外血液治療機進行，首先于患者頸靜脈選擇前置換方式補充置換液，設置血流量150-200ml·h-1，首劑肝素置濾導管建立通路，之后選20-40U·kg-1，輸注速率為5-20U·min-1，對于出血風險較高的患者采用枸櫞酸鈉抗凝劑抗凝，同時監測患者APTT時間，使其維持在45-60s內，而后進行連續性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH），此時治療劑量：30mL/kg/h，超濾率保持在35ml·kg-1·h-1。共計治療時間在55-75h之間。兩組患者均按照指南行常規治療，A組開展CBP的時機為患者發病后12-24h，而B組則在患者發病后24-48h內開展CBP治療。

1.3 觀察指標 對比進入ICU時（T1）和開始CBP治療后1d（T2）及2d（T3）的病情評分，肝、腎及肺功能相關指標，血清炎性因子水平以及治療2周后患者一般情況及預后情況之間的差異。病情評分包括APACHE Ⅱ評分、多器官障礙綜合征評分（MODS評分）和全身炎性反應評分（SIRS評分）[6-9]；肝、腎及肺功能相關指標包括尿素氮（BUN），肌酐（SCr），丙酸轉氨酶（ALT）、總膽紅素（TBil）及氧合指數（PaO2/FiO2）；血清炎性因子包括降鈣素原（PCT），腫瘤壞死因子α（TNF-α），白介素6及8（IL-6，IL-8），一般情況及預后包括去甲腎上腺素平均用量、MODS發生率、病死率、機械通氣時間及ICU住院時間。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件分析對比試驗數據，計量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用重復測量方差分析，計數資料采用n（%）表示，組間比較采用卡方檢驗，當P＜0.05時，視為兩組數據存在明顯差異。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料比較 實驗結束時，共83例患者完成實驗。A組41例完成實驗，其余2例患者治療過程中轉院，1例治療過程中退出實驗，1例患者輔助檢查資料不完全；B組42例完成實驗，其余1例患者治療過程中轉院，1例治療過程中退出實驗，1例患者輔助檢查資料不完全。兩組患者基線資料比較無顯著差異（P＞0.05），具有可比性（見表1）。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者治療前后病情評分情況比較 兩組患者T2時APACHE Ⅱ、MODS評分及SIRS評分較T1顯著下降（P＜0.05），兩組患者T3時三組評分較T1和T2均顯著下降（P＜0.05），A組患者治療后T2的APACHE Ⅱ、MODS評分及SIRS評分顯著低于B組（P＜0.05），A組患者治療后T3的四組評分顯著低于B組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后病情評分情況比較(±s,分)

表2 兩組患者治療前后病情評分情況比較(±s,分)

注：與T1比較aP＜0.05，與治療后T2比較bP＜0.05，與B組比較cP＜0.05。

組別 時間 APACHE Ⅱ MODS評分 SIRS評分A組(n=41)T1 26.97±6.83 10.86±3.04 4.29±1.02 T2 23.98±4.73ac 6.12±2.34ac 3.67±0.73ac T3 19.47±4.02abc 4.64±1.45abc 2.94±0.72abc B組(n=42)T1 27.12±6.32 10.18±2.82 4.21±0.98 T2 25.29±5.62a 8.32±2.18a 3.84±0.66a T3 21.38±4.19ab 6.46±2.04ab 3.31±0.83ab

2.3 兩組患者治療前后肝、腎及肺功能相關指標情況比較 兩組患者T2時BUN、SCr、ALT及TBil值顯著低于T1時，而PaO2/FiO2顯著高于T1時（P＜0.05），兩組患者T3時BUN、SCr、ALT及TBil值顯著低于T1和T2，而PaO2/FiO2顯著高于T1和T2（P＜0.05），A組T2及T3 時BUN、SCr、ALT及TBil值顯著低于B組，而PaO2/FiO2顯著高于B組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后肝、腎及肺功能相關指標情況比較(±s)

表3 兩組患者治療前后肝、腎及肺功能相關指標情況比較(±s)

注：與T1比較aP＜0.05，與治療后T2比較bP＜0.05，與B組比較cP＜0.05。

組別 時間 BUN（mmol·L-1） SCr（μmol·L-1） ALT（U·L-1） TBil（μmol·L-1） PaO2/FiO2（mmHg）A組(n=41)T1 19.43±6.28 273.14±69.27 253.19±53.47 67.17±13.79 59.27±17.38 T2 10.42±5.03ac 205.43±43.88ac 191.47±42.92ac 56.24±10.77ac 75.49±18.19ac T3 8.35±3.84abc 143.46±39.28abc 141.37±27.82abc 49.63±8.74abc 151.28±21.34abc B組(n=42)T1 19.12±6.45 270.47±71.35 252.67±57.24 67.04±12.03 57.42±16.14 T2 13.34±4.15a 239.84±47.62a 229.38±44.29a 61.19±11.04a 66.12±17.03a T3 10.26±3.29ab 179.26±37.01ab 183.48±37.63ab 56.48±8.55ab 127.17±19.34ab

2.4 兩組患者治療前后血清炎性因子情況比較 兩組患者T2時PCT、TNF-α、IL-6及IL-8值顯著低于T1時（P＜0.05），兩組患者T3時PCT、TNF-α、IL-6及IL-8值顯著低于T1和T2（P＜0.05），但兩組患者各時刻PCT、TNF-α、IL-6及IL-8值無顯著差異（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后血清炎性因子情況比較(±s,μg·L-1)

表4 兩組患者治療前后血清炎性因子情況比較(±s,μg·L-1)

注：與T1比較aP＜0.05，與治療后T2比較bP＜0.05。

組別 時間 PCT TNF-α IL-6 IL-8 A組(n=41)T1 44.27±18.39 208.19±36.47 278.45±44.67 423.76±67.19 T2 35.19±16.37a 123.42±23.89a 205.91±23.46a 346.38±57.95a T3 26.35±12.45ab 96.25±17.46ab 146.47±20.70ab 287.19±43.18ab B組(n=42)T1 45.13±18.65 207.19±39.45 287.96±51.45 445.42±73.25 T2 38.59±15.23a 130.84±26.18a 210.46±29.34a 353.19±57.35a T3 27.14±11.94ab 101.17±14.39ab 154.48±24.19ab 294.15±42.94ab

2.5 兩組患者治療2周后一般情況及預后比較 治療兩周后A組患者MODS發生率及去甲腎上腺素平均用量顯著低于B組，而機械通氣時間和ICU住院時間顯著短于B組（P＜0.05），兩組患者病死率無顯著差異（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組患者治療2周后一般情況及預后比較

3 討論

目前研究發現，由于SSP屬于患者全身性感染，而致病菌大量繁殖并釋放毒素進入循環，導致全身炎性反應，從而導致機體大量免疫通路激活，進而誘發炎癥失控及免疫紊亂[10-11]。同時炎性反應還會導致血管彌漫性損傷，并誘發血液高凝狀態，以至于微循環障礙，最終導致器官衰竭[12]。SSP多見于嚴重創傷、感染或老年患者等一般情況相對較差的患者，故死亡率也相對較高，研究表明，近10年來，嚴重膿毒癥患者病死率達到26%[13]。而CBP之前常用于尿毒癥或嚴重電解質紊亂患者的治療效果較好，但近年來研究顯示，其早期應用于SSP患者效果也相對較好，但是對其治療時限的研究卻相對較少，且結果差異較大[14-15]。我科通過對比CBP于不同時間點開始治療的研究，得到如下結論。

研究結果顯示，A組患者治療后T2的APACHE Ⅱ、MODS評分及SIRS評分顯著低于B組，而A組患者治療后T3的三組評分顯著低于B組。說明在患者明確SSP診斷后24h內開展CBP治療，患者的治療效果顯著提升。主要是通過CBP治療能有效清除機體內大量存在的炎性因子以及內毒素，同時還能糾正由于疾病導致的電解質紊亂，而在患者發病后24h內開展相關治療能早期清除體內炎性因子，改善微循環，從而解決由于SSP導致的各器官損傷，有效降低APACHE Ⅱ、MODS評分及SIRS評分[16-17]。并且，24h內開展CBP治療還能減輕肺間質水腫，進而有效改善患者肺功能。

針對患者肺、肝、腎功能的重要指標研究顯示A組T2及T3時BUN、SCr、ALT及TBil值顯著低于B組，而PaO2/FiO2顯著高于B組。BUN和SCr是臨床常用于評價腎功能的有效指標，而ALT及TBil則是反應肝功能的指標，而氧合指數則是反應機體攝氧以及肺功能的重要指標，通過早期開展CBP治療，能更有效降低體內BUN、SCr、ALT及TBil值及其他代謝產物，降低由于疾病對肝腎造成的負荷。同時，有效解決血液高凝狀態，并改善由于炎性反應導致的血管內皮損傷，能有效解決機體微循環障礙，增加細胞攝氧量，從而促進肺功能的恢復，從根源上解決由于缺氧導致的各器官損傷。這一結果與王孛[18]等人的研究結果相類似。但是針對兩組患者炎性因子的研究顯示，雖然CBP能有效降低患者體內的炎性因子水平，但是不同時機開展該治療對其影響不明顯，筆者認為有以下幾點原因：一是由于CBP對炎性因子的改善效果較好，起效較快，在開始治療后24h內能將患者炎性因子降到同一水平線，這與Schuetz[19]等人的研究結果相類似，二是SSP會導致患者體內炎性反應快速達到峰值，兩組患者在開始CBP治療時炎性因子水平差異不明顯，這點尚無理論依據，可以在今后的研究中加以論證。

最后針對兩組患者治療過程中血管活性藥物及治療2周后的一般情況及預后比較結果顯示，A組患者治療過程中去甲腎上腺素平均用量以及治療兩周后MODS發生率顯著低于B組，而機械通氣時間和ICU住院時間顯著短于B組，但兩組患者病死率無顯著差異。血管活性藥物是維持膿毒血癥患者血壓穩定的重要藥物，一般情況下平均用量越少說明患者循環狀態恢復更理想[20-21]。MODS評分和患者治療后發生MODS的概率呈正相關，早期開展CBP能有效降低患者MODS評分，故能減少患者治療后MODS發生率。由于早期治療患者肺功能于48h時改善相對顯著，故能有效減少患者機械通氣的時間。ICU住院時間減少則是由于早期開展CBP能有效提升SSP患者治療效果所致。兩組患者死亡率均顯著低于文獻報道，沒有差異的原因可能與樣本量較小有關。

綜上所述，SSP患者進入ICU后應在24h內開展CBP治療，能有效改善患者臟器功能，同時減少體內炎性因子，進而促進規范化治療的效果，并提升患者預后情況。