3.0 T MRI 在顳下頜關節紊亂病診斷中的臨床應用

李 強，張 昕，劉 偉，韓 廣，萬振法，張樹茂

（1.山東省臨沂市中醫醫院醫學影像科，山東 臨沂 276002；2.山東省濟南市第四人民醫院放射科，山東 濟南 250031；3.山東省臨沂市腫瘤醫院影像科，山東 臨沂 276000）

顳下頜關節紊亂?。╰emporomandibular disorders，TMD）是累及顳下頜關節的一組疾病的總稱，是口腔頜面外科的常見病之一［1］，臨床癥狀有疼痛、運動障礙、關節彈響/雜音和頭痛等，以青壯年多見，女性明顯多于男性，精神心理問題和咬合關系紊亂是其2 個主要致病因素［2-3］。因此，提高臨床醫師對該病的認識［4-5］，并及時診治，可減少進一步損傷。本文旨在分析TMD 患者3.0 T MRI 資料，探討3.0 T MRI 對TMD 的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析臨沂市中醫醫院2020 年1—12 月臨床診斷為TMD 并行MRI 檢查的30 例（60 側關節）患者的資料，其中男6 例，女24 例；年齡12～35 歲，平均（22.8±9.4）歲。30 例患者均表現為不同程度的顳下頜關節疼痛、運動障礙、關節彈響/雜音和頭痛等癥狀。病程3 個月至數年?；颊呔炇鹬橥鈺?。

1.2 儀器與方法 采用GE 3.0 T Discovery 750 MRI掃描儀，8 通道頭部專用線圈。先掃描雙側顳下頜關節閉口橫斷位T1WI、閉口斜矢狀位CUBE PDWI、閉口斜冠狀位T2-PROPOLLER，再讓患者咬合約5 cm 紗布行雙側顳下頜關節張口斜矢狀位CUBE PDWI 掃描。掃描參數：T1WI，TR 1 750 ms，TE 24 ms；PDWI，TR 2 500 ms，TE 15 ms；T2-PROPOLLER，TR 9 823 ms，TE 84 ms。層厚2 mm（T1WI，T2-PROPOLLER），層厚1 mm（CUBE PDWI），層距1 mm；激勵次數1；矩陣320×224；視野14 cm×14 cm。

1.3 圖像觀察 觀察、統計所有患者患側顳下頜關節盤、關節囊、骨結構及翼外肌的陽性征象，并與健側關節圖像對比（圖1），分析MRI 診斷TMD 的準確率。

2 結果

30 例60 側關節中，10 例雙側患病，20 例單側患病，共40 側患病關節。其中關節盤異常36 側，關節積液22 側，關節骨結構異常15 側，MRI 示8 側翼外肌附著點異常增厚。TMD 患側關節較健側關節更易出現上述異常征象。

36 側關節盤異常中，移位34 側，其中10 側為可復性前內移位，6 側為可復性前外移位，12 側為不可復性前內移位，6 側為不可復性前外移位（圖2）；18 側關節盤變形（圖3）；2 側出現關節盤粘連。

關節積液22 側，其中12 側關節出現上腔或下腔積液（圖2），10 側關節出現上下腔積液。

骨結構異常15 側，其中骨髓水腫、骨質增生、骨質硬化、骨皮質模糊或缺損及關節面下囊狀等退行性骨關節病14 側，1 例出現髁突發育較?。▓D4）。

40 側患病關節中，8 側出現翼外肌附著點較對側增厚。

圖1～4 正常及顳下頜關節紊亂?。═MD）患者的MRI 圖像 圖1 患者，女，23 歲，正常左側顳下頜關節。圖1a，1b 分別為閉口斜矢狀位CUBE PDWI 和張口斜矢狀位CUBE PDWI 圖像。關節盤呈雙凹狀，無移位，關節腔無積液，骨質信號正常，翼外肌無肥厚（1 為髁突，2 為關節盤后帶，3 為關節盤中帶，4 為關節盤前帶，5 為翼外?。﹫D2 患者，女，29 歲，左側顳下頜關節疼痛，張口受限1 年余，不可復性移位。圖2a 為閉口斜矢狀位CUBE PDWI，示關節盤無變形，后帶位于下頜髁突前方（☆）；圖2b 為張口斜矢狀位CUBE PDWI，示關節盤隨下頜髁突前移，仍位于其前方（☆）。上腔少量積液信號（↑）圖3 患者，男，21 歲，TMD，左側顳下頜關節疼痛，張口受限5 個月，不可復性移位。圖3a 為閉口斜矢狀位CUBE PDWI，示后帶位于下頜髁突前方；圖3b 為張口斜矢狀位CUBE PDWI，示關節盤隨下頜髁突前移，仍位于其前方。關節盤前帶失去正常雙凹狀形態，呈扁平狀（↑）圖4 患者，女，25 歲，左側顳下頜關節彈響數年。圖4a，4b 分別為閉口斜矢狀位CUBE PDWI 和閉口斜冠狀位T2-PROPOLLER，示左側髁突較對側明顯偏?。ā?/p>

3 討論

TMD 的輔助檢查方法主要有關節鏡、關節造影、DR 攝影及CT 等［6-7］，DR 攝影診斷準確率不高，CT對軟組織分辨力有限，而關節鏡和關節造影因其為有創操作［8-9］，不宜廣泛重復使用。高場MRI 具有可任意方向成像、較高的軟組織分辨力及小視野內高SNR 等優點，且無需對比劑就能夠清晰顯示關節內外各種結構，目前已成為該病的重要檢查手段。

國內學者普遍將TMD 分為以下4 類［10］：①結構紊亂，包括關節盤位置和形態異常、關節囊和關節盤附著異常等；②炎性病變，包括滑囊炎和/或關節囊炎；③咀嚼肌紊亂性疾病，包括肌筋膜疼痛、肌炎、肌痙攣、不能分類的局部性肌痛和肌纖維變性攣縮等；④骨關節?。?1］。TMD 的高場MRI 主要表現為：①關節盤移位及變形。正常關節盤富含膠原纖維、彈力纖維、黏多糖等物質，故在T1WI、T2WI 均呈低信號，閉口矢狀位后帶位于髁突12 點位，張口矢狀位后帶位于髁突12 點背側，閉口冠狀位關節盤內外側均位于關節窩內。a.關節盤移位。根據關節盤移位方向，分為關節盤前后移位、側向移位和旋轉移位，其中關節盤前移位是最常見的一種；根據關節盤移位程度還可分為完全性（關節盤內外側均前移）和不完全性（關節盤內側或外側前移）；根據下頜骨髁狀突運動前后關節盤是否恢復又分為可復性關節盤前移和不可復性關節盤前移［12］。閉口位時，關節盤前移位表現為盤分界線（關節盤后帶和雙板區之間）與髁突12 點位垂線的夾角大于10°。張口斜矢狀位，可復性關節盤前移位表現為關節盤-髁突位置關系恢復正常，不可復性關節盤前移位表現為關節盤-髁突位置關系不能恢復正常。關節盤移位還可引起髁突活動受限，張口位關節盤隨下頜髁突向前移動，不能向后反跳越過髁突。關節盤側向移位表現為在冠狀位上關節盤向內側或外側移位，關節窩內未見正常關節盤信號，即空窩征。關節盤旋轉移位表現為關節盤前移位合并側向移位。b.關節盤變形。矢狀位正常關節盤呈雙凹狀大致分為前帶、中間區、后帶，冠狀位呈新月形［13-14］。關節盤變形最常見于不可復性盤移位中，閉口位和張口位均可顯示變形的關節盤，在張口位時關節盤向前運動與下頜髁突擠壓，故張口位時更常見。變形的關節盤在MRI 上失去正常雙凹形或蝶結狀輪廓，表現多種多樣，如前帶彎曲、前中后區別不清、中間區增厚、后帶肥大、不規則形/局部吸收、雙板區纖維化及假關節盤等。②關節盤粘連。關節內滑液化學成分改變導致滑膜、纖維粘連，從而限制了關節盤的正常運動。MRI 上很難直接顯示滑膜、纖維粘連，只能顯示間接征象，表現為閉口位和張口位關節盤位置固定，多發生在移位的關節盤［15］。③關節腔積液和關節盤穿孔。關節滑膜損傷，分泌滑液增多、聚集，T2WI 示液性高信號增多，僅上腔積液最常見，上下腔均有積液次之，僅下腔積液少見。MRI上關節盤穿孔表現為關節盤連續性中斷，髁突、關節結節可出現骨性接觸；上下腔均出現關節腔積液亦提示關節盤穿孔，如僅上腔或下腔積液，則可排除關節盤穿孔的可能［16］。④骨結構異常。最常見的是繼發顳下頜關節慢性創傷的退行性骨關節病，早期表現為顳下頜關節功能面（下頜骨髁突前斜面、關節結節后斜面）皮質下骨髓水腫，T1WI 呈稍低信號，T2WI呈高信號；繼而出現關節面邊緣骨質增生、骨質硬化、骨皮質模糊或缺損，關節面下囊狀改變。其對骨的先天發育異常也能夠充分顯示。⑤翼外肌附著點增厚。翼外肌分上、下兩端，上端起自于蝶骨大翼的顳下面和顳下嵴，下端起于翼外板的外側面，向后外方走行，翼外肌附著點存在變異，可止于髁突、關節囊和關節盤，故MRI 圖像上應區分增厚的翼外肌下頭、關節囊和關節盤。顳頜關節疼痛和張口受限患者可表現為廢用性翼外肌萎縮、攣縮［16］。

總之，3.0 T MRI 因其具有較高的分辨力及簡單、無創、可重復性高的優點，對關節盤、關節腔、骨結構、咀嚼肌的不同病變都能清晰顯示，可為TMD的臨床診治提供有力佐證。