美學區種植骨增量與鄰牙慢性根尖周病的聯合治療策略（上）：應用基礎及適應證

滿毅 黃定明

1.口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫學研究中心四川大學華西口腔醫院種植科 成都 610041；2.口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫學研究中心四川大學華西口腔醫院牙體牙髓病科 成都 610041

越來越多的證據表明，相鄰牙齒的牙髓狀態與種植體的預后存在關聯[1-2]，當種植治療術區鄰牙存在慢性根尖周炎時，逆行性種植體周炎（retrograde peri-implantitis，RPI）的發生率會增加到25%[3]。研究[4]發現，天然牙慢性根尖周病變是繼齲病和牙周炎之外另一種高發的口腔疾病，全球超過50%的成年人至少有1顆牙齒發生慢性根尖周炎，并且慢性根尖周炎在根管治療后牙齒中高發，高達41.3%。

上頜前牙區易受外傷引起牙齒脫落或因嚴重缺損無法修復而拔除，牙齒的長期缺失會導致牙槽嵴吸收為后續的種植修復帶來挑戰。而鄰近牙齒也可能因牙髓受損需進行根管治療；同時，美學區牙齒也常因不良的冠橋修復導致牙髓損傷壞死或因冠部修復體密封性不佳導致根管治療后慢性根尖周炎。當拆除這些冠橋進行治療，臨床上會面臨牙列缺損同時伴隨鄰牙慢性根尖周炎的情況。此時鄰牙慢性根尖周炎的動態病理變化或延伸，可能成為種植相關治療術后短期或者遠期的感染來源，為治療帶來隱患。

目前的觀點認為，鄰近種植術區天然牙的根尖周病變應優先治療，當病變得到控制或者完全愈合后再進行種植位點的相關治療[5]。當采用非手術根管治療的方式對鄰牙慢性根尖周炎進行治療時，為了確保根尖周組織的感染得到徹底控制，往往需要通過根尖X線片追蹤觀察直至根尖周病損完全消失，根尖周組織完全愈合后再行種植相關治療。而這一過程可能需要數月甚至數年[6-7]，大大延長了治療周期。同時部分患牙因根管解剖的復雜性、感染控制的不確定性等因素導致選擇非手術根管治療的療效不可預期。

因此當種植治療術區鄰牙存在慢性根尖周炎時（圖1），傳統的分科分期的診療流程不僅延長了患者的整體治療時間，增加了治療創傷，還為種植相關治療帶來潛在的隱患和風險，增加了整體治療結果的不可預測性。

圖1 種植治療術區合并鄰牙慢性根尖周炎示例Fig 1 The examples of implant-related surgery in areas with proximity to a periapical lesion of adjacent teeth

對于根管嚴重鈣化消失或根管嚴重彎曲的慢性根尖周炎患牙，采取根管治療無法控制根管內感染；或根管治療后仍發生慢性根尖周炎的患牙，如果不能采取非手術根管再治療或該治療的療效不確定，目前可選擇顯微根尖手術（endodontic microsurgery）有效清除根尖周組織中的感染物、阻斷根管內感染源，實現疾病的治愈和天然牙的保存，成功率達到94%以上[8]。隨著現代口腔種植學和牙體牙髓病學一系列相似的學科發展，并基于顯微根尖手術與種植手術的手術區域重疊，手術部分步驟的交叉、消除感染促進骨組織修復的手術核心理念的相通，筆者提出了種植相關手術與鄰牙顯微根尖手術同期聯合治療的診療策略，并在臨床上開展實施，目前已完成的病例均取得了滿意的治療效果。

本文將以現代口腔治療中微創、精準和高效的治療原則以及數字化的治療技術為支撐，根據不同的臨床應用場景提出種植相關手術與鄰牙顯微根尖手術同期聯合治療策略的實現基礎和臨床適應證，為臨床中種植治療術區合并鄰牙慢性根尖周炎這一臨床問題治療方案的決策提供參考。

1 兩個學科手術聯合治療策略建立的基礎

同期聯合治療策略同時涉及口腔種植學和牙體牙髓病學兩個學科領域，其可行性基于兩個學科的發展基礎，包括病因學基礎、必要條件、物質基礎及外科技術基礎。

1.1 細菌微生物的感染是引起天然牙根尖周炎和逆行性種植體周炎的根本原因，也是開展聯合手術的病因學依據

在口腔種植學領域，種植體的10年累積存留率已經大于90%[9]，口腔種植學的研究焦點已經從種植體的存留率轉移到種植體周疾病的預防和治療等方面。種植體周疾病除了種植體周黏膜炎和種植體周炎之外，文獻中也報道了另一種類型的種植體周疾病即RPI，是由McAllister等[10]在1992年提出，描述為種植體根尖周圍組織的感染和炎癥反應過程。有研究[11-13]對動物或人類的根管治療后牙齒進行組織學評估，結果發現根管治療后牙齒即使在X線片檢測中顯示正常，這些牙齒根尖組織學結果也經常顯示存在持續的炎癥或微生物感染。目前的觀點[14-15]認為，RPI主要的病因是鄰牙不充分的根管治療或存在持續性根尖周病變。種植術區鄰牙慢性根尖周炎的感染擴散可引起RPI的發生，研究[16-18]發現二者病變中的細菌組成在成分上較為接近。由于種植體的RPI和天然牙慢性根尖周炎均是由多種細菌所引起的一類感染性疾病，因此兩科室開展聯合手術可以有效實現根尖周病損的感染控制，預防種植術區早期感染及RPI的發生，是建立聯合手術治療策略的病因學基礎（圖2）。

圖2 來自鄰牙的根尖周感染導致種植位點出現感染風險Fig 2 Periapical infection from adjacent teeth leads to retrograde peri-implantitis

1.2 種植術區鄰牙慢性根尖周炎需采取顯微根尖手術治療是開展聯合手術的前提條件

目前，文獻[19]報道RPI發生率為0.26%，但當鄰近天然牙接受過根管治療，其發生率上升至7.8%～13.6%，當鄰近天然牙有根尖周病變，RPI發生率約為25%[3]。由此可見，RPI的發生與鄰牙的牙髓感染及其根尖周病變密切相關[14-15]。對于已經發生RPI的種植體，雖然相關文獻[15]已給出治療建議，但種植體相關疾病的治療結果仍不可預測，因此預防RPI的發生更為重要和優先。鄰牙慢性根尖周炎是引起RPI的主要原因，徹底控制鄰牙根尖周感染是預防種植術區手術感染和RPI發生的關鍵。有保留價值的慢性根尖周炎患牙，在鄰接區需行種植修復時存在以下治療方案：對能夠建立根管預備通道到達根尖止點且能有效控制根管內感染的患牙，目前推薦首選治療方案仍然是非手術根管治療術；對于無法建立完善的根管預備通道、存在根尖外細菌生物膜、根管解剖變異無法預測預后的患牙，推薦首選顯微根尖手術。種植術區鄰牙慢性根尖周炎需采取顯微根尖手術治療是開展聯合手術的前提條件。

1.3 口腔設備和手術器械等的不斷升級為創建聯合手術新術式提供了物質基礎

隨著口腔顯微治療設備、口腔手術器械和良好生物相容性口腔材料的不斷發展，口腔治療技術理論的不斷完善，極大地推動了兩個學科治療技術的變革，兩個領域的外科治療都向顯微和微創方向發展。在種植領域，種植體表面處理技術、骨增量技術以及各類新型骨再生材料等研究的進步[20-22]，使無論分期還是同期種植體植入，種植治療的成功率均在96%以上[23]。手術顯微鏡、內鏡及超聲骨刀等顯微器械的引入，使口腔種植外科中微創翻瓣、窩洞預備、顯微縫合等成為可能（圖3）。

圖3 放大設備、超聲骨刀等器械在口腔種植和牙體牙髓病中的應用Fig 3 The application of magnifying equipment,ultrasonic instruments in the dental implant and endodontics

牙體牙髓病學領域在過去20年中，由于口腔顯微鏡、顯微手術器械、超聲器械及生物相容性材料的廣泛應用，極大地改善了根尖手術治療的成功率[24]，現代顯微根尖手術取得的進展穩步累積，借助于手術顯微鏡在高倍放大的視野下完成翻瓣、根尖切除和探查、超聲倒預備和倒充填，其成功率在94%以上[25]。顯微根尖治療不再是拯救天然牙的最后手段，而是根管治療方案中必不可少的一部分[26-27]。

口腔設備和手術器械等的不斷升級為兩個學科進行聯合手術提供了物質基礎。

1.4 數字化技術引導下實現微創精準的外科治療為聯合手術取得良好的治療效果提供了技術保障

基于口腔數字化設備包括光學掃描儀、錐形束計算機斷層掃描（cone beam computed tomography，CBCT）、計算機輔助設計和計算機輔助制造（computer aided design and computer aided manufacturing，CAD/CAM）等的技術進步和外科相關的三維設計軟件的不斷優化，兩個學科均向數字化引導下的外科發展，進一步實現了微創和精準治療的目標?，F代的口腔種植治療可以進行精準的美學預現、術前規劃和虛擬手術。術中通過CAD/CAM導板或動態導航系統使種植治療結果具有高度可預測性[28-30]。在牙體牙髓病學領域，數字化技術也逐漸被廣泛應用，通過術前的數字化手術設計和術中數字化導板/導航引導下的顯微根尖手術，從而實現了全過程安全、精準、微創的手術管理[31-33]。

無論口腔種植相關治療還是牙體牙髓病學領域的顯微根尖手術，口內掃描儀、CBCT、3D手術規劃軟件和CAD/CAM系統已經成為實現手術規劃和數字化設計的標準工具，數字化技術已經從根本上改變了兩個學科的治療模式，在簡化手術，提高手術安全和效率的同時，大大促進了學科交叉，實現了跨學科治療中從信息采集、手術規劃、數字化模擬到手術精準實現和高質量結果把控的數字化全工作流程（圖4、5）[34-37]。

圖4 種植同期骨增量臨床程序中聯合手術策略的數字化設計及實現Fig 4 Digital design and realization of combined surgical strategy in simultaneous bone augmentation during implant placement

2 學科聯合手術的適應證

開展口腔種植科與牙體牙髓病科聯合手術，對醫生、患者以及患牙區都有一定的條件要求，如果聯合手術的適應證選擇不當，可能達不到聯合手術預期的治療目的和效果。

2.1 醫生團隊的選擇

口腔種植學與牙體牙髓病學兩學科間聯合手術的開展需要進行團隊選擇，兩個學科的團隊對于聯合手術需要有共同的認識以及充分的協作精神。首先以滿足患者治療需求為核心，以提升醫療質量為目的，以學科融合創新醫療技術為手段，是聯合手術開展的前提條件。其次種植團隊不僅要具備種植相關的基本操作技能，而且還需掌握現代口腔種植學的理念和技術；牙體牙髓病團隊不僅需具備牙髓根尖周疾病的基本知識和診治技術，而且還應熟練掌握顯微根尖手術以及牙髓根尖周病現代理論技術，保障聯合手術實施順利開展。

2.2 患者的選擇

良好的全身健康狀況是保證手術安全的必備條件。一般而言，要進行的治療程序越復雜，對患者的身體條件要求就越高，聯合手術與單一的種植相關手術和顯微根尖手術相比，手術難度更高，手術時間更長，對于患者身體狀況要求更高。因此對伴有全身系統疾病的患者，特別是高齡、患有心血管疾病、血液系統疾病或自我口腔衛生維護較差的患者，應謹慎選擇聯合手術。對于近半年發生心肌梗死、未控制的糖尿病、長期服用抗凝藥、長期服用或近期靜脈注射雙膦酸鹽、曾靜脈注射大劑量糖皮質激素，有重度吸煙史的患者應嚴禁選擇聯合手術。同時術前必須與患者充分交流溝通并簽署書面手術知情同意書。

圖5 分階段骨增量臨床程序中聯合手術策略的數字化設計及實現Fig 5 Digital design and realization of combined surgical strategy staged bone augmentation

2.3 術式的選擇

對于僅需要進行單純種植治療的缺牙位點同時鄰牙存在慢性根尖周炎，若鄰牙能夠建立根管治療通道，根尖周暗影的邊緣距設計的種植體位點的距離大于3 mm，推薦鄰牙選擇非手術根管治療，追蹤觀察3～6個月后如病變區縮小，根尖暗影邊緣距種植位點大于5 mm，則進行單純的種植手術；如病變區未縮小甚至擴大，建議選擇顯微根尖手術，與種植開展聯合手術。

對于美學區的種植治療，目前的觀點認為，即使在無骨開窗或骨裂的情況下仍需對唇側菲薄的骨板進行局部的引導骨再生（guided bone regeneration，GBR）重建理想的骨輪廓[38-40]，因此美學區種植治療有超過77%的位點需要進行骨增量來重建塌陷的牙槽骨輪廓[41]。種植手術與骨增量手術雖然有相似的風險因素，但骨增量涉及到更為復雜的植骨材料的重塑和成熟等生物學行為，面臨著更大的軟硬組織愈合的生物學挑戰，因此骨增量流程對于感染的控制要求更為嚴格[5]。在此種情況下，即使鄰牙慢性根尖周病損邊緣距種植體位點的距離大于3 mm，仍舊建議顯微根尖手術聯合種植的骨增量手術同期進行。通過聯合鄰牙顯微根尖手術，不僅可為骨增量術中及術后提供有效的感染控制和預防，根尖手術中獲取自體骨移植材料，也為骨增量的外科程序提供了具有良好成骨、骨誘導和骨傳導特性的自體骨源[42]。

3 總結

現代口腔診療流程遵循患者利益最大化原則，預防疾病發生是日常臨床實踐中高度優先的事項，以將問題的發生和嚴重程度降至最低[14]。

本文針對臨床中一類特殊而又普遍的臨床情況——種植治療術區合并鄰牙慢性根尖周病變的“感染控制和預防”展開探討，基于現代口腔治療高效微創的原則，口腔種植-牙體牙髓病團隊提出了種植相關治療同期完成鄰牙顯微根尖手術的聯合治療策略，并詳細探討了此聯合手術治療策略實現的學科基礎及適應證。

目前的觀點認為，RPI主要的病因是鄰牙存在持續性根尖周病變[14-15]，因此本聯合治療策略也為預防RPI打開了思路。在Daubert等[43]的研究中曾提出，由牙髓病變引發的種植體周疾病或并發癥發生的可能性需要兩個學科界進行重新認識。雖然傳統觀點提出的定期監測或分科分階段治療是可行的，但牙髓疾病的解決是否總是應該先于種植體手術治療需要醫生進行深思。本文中所提出的新的聯合治療不僅最大限度地減少患者的臨床時間和經濟投入，而且通過同期去除根尖周感染，確保了口腔治療的安全性及可預測性，是一種更具成本效益的多學科聯合治療策略。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。