1.5T MRI對單側顳下頜關節盤前移位患者的定量研究

牛梅彥

顳下頜關節盤前移是顳下頜關節紊亂綜合征(temporomandibular disorder syndrome TMDs)的一種主要形式，常發生于 20～40 歲女性[1]，根據關節盤移位程度分為可復性盤前移 (anterior discdisplacement with reduction，ADDWR)和不可復性盤前移 (anterior disc displacement without reduction，ADDWoR)[2]。關節盤具有非常重要的生理功能，而其正常形態和位置是功能的基礎，治療關節盤移位時，恢復其正常位置和形態至關重要。MRI可以發現顳下頜關節功能障礙的早期影像征象，早期干預可以避免病情發展到晚期和不可逆階段，如骨關節炎的改變，髁突變平或骨贅形成。Kumar等[3]研究表明MRI檢查診斷關節盤移位與顳下頜關節紊亂的臨床體征和癥狀密切相關，敏感性和特異性均較高。本研究探討利用MRI技術對比患者關節盤長度、盤髁距離、髁突骨質及關節腔積液變化情況，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年5月至2021年5月因單側TMDs就診并進行MRI檢查患者。納入標準：(1)單側確診為可復性或不可復性顳下頜關節盤前移位，對側顳下頜關節盤髁關系正常；(2)無顳下頜關節手術史，無下頜骨外傷史，排除下頜骨先天畸形和腫瘤；(3)性別、年齡不限，無既往顳下頜關節疾病治療史。107例患者，共214個關節，其中男31例，女76例；年齡11～65歲；根據患者治療前的MRI圖像，分為可復性關節盤前移位組(可復組)61例和不可復性關節盤前移位組(不可復組)46例。見表1。

表1 研究對象的基本資料 例(%)

1.2 檢查方法 患者接受MRI掃描，采用美國通用GE公司生產的1.5T磁共振成像機，選擇2通道88.9 mm(3.5英寸)表面線圈對雙側顳下頜關節行開、閉口斜矢狀面T2WI和質子密度加權像(proton density weighted image,PDWI)掃 描。T2WI:TR 3 900 ms、TE 84 ms，PDWI:TR 2 020 ms、TE 2 ms。兩種序列矩陣均為 256×256、層厚為2 mm，層間距為0.3 mm。

1.3 數據測量及影像判讀 圖像均由2位診斷經驗豐富的放射科醫師在聯影PACS工作站上進行分析及測量，選取能顯示關節盤最大截面的斜矢狀面MRI圖像，使用 MB-Ruler 測量軟件(Markus Bader，Berlin，德國)(精確到 0.01 mm)，測量關節盤長度、盤-髁距離，觀察髁突骨質變化及是否存在關節腔積液。

1.4 關節盤長度、盤-髁距離測量及髁突骨質、關節腔積液評估

1.4.1 參考Xie等[4]描述的方法確定髁突頭長軸。第 1個圓 O1 位于髁突頭頂部，與其前、后和上表面內切。第2個圓 O2位于髁突頭轉彎最膨大處，與其前、后表面內切。 過兩圓圓心連線，作為髁突頭長軸 Y。 A點為關節盤前帶最前緣中點，B 點為關節盤中間帶中點，C 點為關節盤后帶后緣中點。 分別測量 AB 與BC 距離，兩者之和為關節盤的長度。 若關節盤變形嚴重，無法辨別中間帶，則直接測量 AC 間距離作為關節盤長度。 D 點為髁突長軸與髁突頂的交點，C、D兩點間距離代表關節盤與髁突間的距離。見圖 1。

圖1 關節盤長度及盤髁距離測量圖示；A 磁共振測量；B 示意圖

1.4.2 參考陳志曄等[5]MRI評估標準髁突骨質評估基于MRI斜矢狀位PDWI及斜矢狀位脂肪抑制T2WI進行評估，關節腔積液評估主要基于斜矢狀位脂肪抑制T2WI序列進行評估。評估指標包括骨皮質信號是否均勻連續(通常為線樣低信號影)、有無骨贅、有無髁突變尖或骨質緣毛糙、有無骨皮質增厚、骨質硬化、是否有水腫及囊性變以及關節間隙是否變窄；顳下頜關節符合髁突扁平、骨贅形成、磨損和硬化中的1條即可診斷為骨關節病。見圖2。

圖2 髁突骨質改變及關節腔積液；A髁突變尖伴少量關節積液；B髁突磨損伴關節腔積液；C髁突囊變；D髁突扁平

1.5 關節盤形態 將關節盤移位后 MRI 所顯示的關節盤形態分為5型[6]Ⅰ型：關節盤形態基本正常，為雙凹形，關節盤長度正常；Ⅱ型：雙凹形，伴關節盤后帶增厚、盤后區類盤樣變，或輕度折疊，關節盤長度基本正常；Ⅲ型：關節盤中度折疊，可呈“V”形或“U”形，關節盤長度仍可覆蓋整個髁突頂； Ⅳ型：關節盤縮短、折疊，不足以覆蓋整個髁突頂；Ⅴ型：關節盤嚴重縮短變形，呈雙凸形或球形。Ⅰ～Ⅲ型為有復位價值的關節盤， Ⅳ型為復位價值可疑的關節盤，Ⅴ型為無復位價值的關節盤。

2 結果

2.1 2組患者組間關節盤長度與盤髁距離比較 不可復組關節盤長度短于可復組(t=4.008，P<0.05)，不可復組盤髁距離長于可復組，差異有統計學意義(t=-5.79,P<0.05)。見表2。

表2 2組患者組間關節盤長度與盤髁距離比較

2.2 2組患者組內關節盤長度與盤髁距離比較 可復組患側關節盤長度短于健側(t=2.836 ，P<0.05)，患側盤髁距離長于健側 (t=-9.68，P<0.05)；不可復組患側關節盤長度短于健側(-4.056 ，P<0.05)，患側盤髁距離長于健側(t=9.322，P<0.05)。見表3。

表3 2組患者組內關節盤長度與盤髁距離比較

2.3 2組髁突骨質改變及關節腔積液發生率比較 不可復組更易發生髁突骨質改變(t=38.346,P<0.05)；2組關節腔積液發生率比較差異無統計學意義(t=0.042，P>0.05)。見表4。

表4 髁突骨質改變及關節腔積液發生率比較 例(%)

3 討論

顳下頜關節功能障礙是一種常見的疾病，可以通過磁共振成像來評估，顳下頜關節磁共振成像的第一步是評估關節盤形態特征，以及在閉口和開口位置相對于髁突的位置[7,8]。關節盤前移位(ADD)在兒童和成人中都很常見，它會導致關節彈響、關節疼痛、張口受限、咀嚼困難和髁突退行性改變。

盡管以往許多研究報告了顳下頜關節紊亂綜合征的高發病率，但是都是基于X線及CT對骨關節的測量及研究，對關節內及關節周圍軟組織研究較少，自MRI檢查應用于顳下頜關節以來，關節盤及周圍軟組織結構的觀察對于研究者已不再是盲區，從而為臨床治療提供更為有效的證據。

本研究中2組關節盤形態均有不同程度的改變，可復組關節盤形態以Ⅱ型居多。不可復組以Ⅲ、Ⅳ型居多，胡穎愷等[6]研究表明，ADDWR隨訪后大部分關節盤仍保持良好的長度和形態，而ADDWoR 即使在較短的隨訪期，關節盤也可以發生較明顯縮短折疊、關節盤長度逐漸縮短，關節盤前移距離逐漸增大。Zhuo等[9]在一項青少年研究中證實在不可復性關節盤移位時，患側與健側對比，關節盤長度縮短、關節盤前移。本研究結果表明2組組內比較關節盤長度均較健側縮短，盤髁距離較健側增加；并且發現不可復組較可復組關節盤長度更加短縮，盤髁距離加大。表明隨著病程進展，關節盤形態改變及盤髁關系變化加劇。本研究與既往研究[6，9]結果一致。

骨關節病是一種慢性退行性疾病，主要影響關節軟骨和滑膜關節(如顳下頜關節)的軟骨下骨。這種疾病通常與增加的機械負荷、應力和關節損傷有關[10]。在非生理負荷下，顳下頜關節的各種結構表現出適應性和代償性反應，以防止永久性組織損傷。失代償和退行性改變可能發生時顳下頜關節無法恢復生物力學平衡，關節盤移位及變形可導致顳下頜關節的負荷改變和退行性改變如骨關節病及關節腔積液的產生，從而引起顳下頜關節疼痛及關節功能失調。Dias等[10]研究表明ADDWR和ADDWoR發生骨關節病的可能性分別為2.73倍和8.25倍。在ADDWoR中骨贅發生的可能性要高于ADDWR，強調了骨關節病的發生主要是在ADDWoR的病例中。顳下頜關節腔積液的產生是對盤髁關系功能紊亂的一種炎性反應，可復組與不可復組均易合并關節腔積液。本研究結果顯示可復組關節腔積液發病率為60.7%，不可復組關節腔積液發生率為58.7%，2組之間差異無統計學意義(P>0.05)。

綜上所述，2組均有關節盤長度縮短，盤髁距離增加。因此，TMDs患者應早期診斷，早期采取干預措施，預防顳下頜關節骨關節病的發生。MRI可以清晰顯示關節盤形態、髁突骨質改變及關節腔積液，為臨床提供顳下頜關節紊亂不同時期的影像表現，對臨床診斷與治療提供可靠的影像信息。