頸椎間孔內口錨鏈韌帶的形態和分布特征

邵玉普，鄭雪峰，史本超，丁自海，趙慶豪

1.河南醫學高等?？茖W校，鄭州 451191；2.暨南大學基礎醫學與公共衛生學院，廣州 510632；3.南方醫科大學基礎醫學院，廣州 510515；4.南方醫科大學第三附屬醫院，廣州 510630

在過去的十年中，我們已對腰椎椎間孔內口的錨鏈韌帶和椎管硬膜外腔的膜椎韌帶進行了較深入的解剖學研究[1～14]，部分成果已進行轉化，取得了令人滿意的臨床效果。神經根型頸椎病在臨床上較為常見，可以引起臨床典型的上肢放射痛、無力、麻木等癥狀。頸神經根在椎間孔內受壓是臨床神經根型頸椎病的最重要的原因。盡管神經根型頸椎病發病率較高，但是對于神經根受壓的確切機制仍不十分明確。想要更加清楚地搞清神經根型頸椎病放射痛的潛在原因，需要有更加詳細的解剖學研究。早期的研究多側重于頸椎椎間孔本身的形態特征及其與神經根之間的關系，很少有涉及椎間孔內口與神經根關系更為密切的韌帶方面的研究。因此，有必要對頸椎椎間孔內口區神經根周圍進行詳細的解剖學研究，闡明頸椎椎間孔錨鏈韌帶的形態和分布特征，從而進一步探討韌帶與頸神經卡壓之間的關系，為臨床神經根型頸椎病的診斷和后路手術治療提供更為翔實的解剖學依據。

1 材料和方法

12 具成人脊柱防腐標本（男性8 具、女性4 具，平均年齡50 歲），標本由南方醫科大學人體解剖學教研室和鄭州國希望醫教集團提供。所有標本均排除脊柱頸段相關病史等。常規解剖器械和顯微外科手術器械各一套，SXP-1C 型手術顯微鏡。佳能70D 數碼相機。

在脊柱C2/3椎間盤和C7/T1椎間盤處分別橫斷，保存脊柱頸段。除去脊柱頸段周圍軟組織，用電鋸正中矢狀面切開脊柱頸段。去除脊髓，從脊神經根袖根部切斷脊神經根袖，在外科顯微鏡下仔細剔除椎間孔內口脊神經根袖周圍的脂肪組織和疏松結締組織，標記神經根袖周圍的所有錨鏈韌帶，記錄韌帶的形態、分布、起止點、走行及與神經根袖的毗鄰關系。

為了方便觀察，將椎間孔入口作為一個垂直平面，將其分成上方（10:30-1:30）、前方（1:30-4:30）、下方（4:30-7:30）和后方（7:30-10:30）四個區，分區記數韌帶數目，觀察分布特征。鏡下測量（精確到0.1 mm）韌帶的長、寬度。

2 結果

2.1 錨鏈韌帶的形態和走行

在本組標本觀察中，120 個（C3/4～C7/T1）椎間孔內口神經根袖周圍共有560 條錨鏈韌帶（直徑≥1 mm），各椎間孔內口韌帶的數目均≥4 個。韌帶有帶形和索形兩種，中部直徑≥4 mm 者定為帶形，中部直徑＜4 mm 者定為索形。帶形韌帶258 條（46%），寬度（4.5±2.6）mm（4.1～5.2 mm），索形韌帶302 條（54%），直徑（2.5±1.8）mm（1.2～3.8 mm）。所有韌帶均呈放射狀走行，即內端連于神經根袖，外端呈放射狀到達椎間孔內口骨膜壁（椎弓根內側緣或關節突內側緣骨膜）。兩端附著緊密，不易分離。韌帶分杈型有62 條（11%），其中36 條韌帶主干附于神經根袖，而后分為2支向外附于椎間孔骨膜壁；26條韌帶主干附于椎間孔內口骨膜壁，而后分為2支向內附于神經根袖（圖1）。

圖1 頸椎間孔內口錨鏈韌帶的形態和分布頸椎正中矢狀切面，椎間孔內面觀Cr.顱側1.帶狀韌帶2.關節突關節3.神經根4.神經根袖5.椎間盤6.椎弓根*.索形韌帶Fig.1 Morphology and distribution of the intraforaminal anchor chain ligaments at the cervical levelMidsagital plane of cervical spine,internal view of the foramenCr, cranial; 1, band ligaments; 2, zygapophyseal joint; 3, nerve root; 4, nerve root sleeve; 5, intervertebral disc; 6, pedicle of vertebral arch;*,cord-shaped ligaments

2.2 各椎間孔內口錨鏈韌帶的分布

在24 個C3/4椎間孔內口共有105 條錨鏈韌帶，其中位于神經根袖前方的有29 條；位于上方的有26 條；位于后方的有26 條；位于下方的有24 條。在24 個C4/5椎間孔內口共有116 條錨鏈韌帶，其中位于神經根袖前方的有28 條；位于上方的有32 條；位于后方的有31 條；位于下方的有25 條，其中有1 條韌帶從椎間盤斜向后下方走行至上關節突前面。在24 個C5/6椎間孔內口共有110 條錨鏈韌帶，其中位于神經根袖前方的有30 條，位于上方的有27 條，位于后方的有29條，位于下方的有24 條。在24 個C6/7椎間孔內口共有114 條錨鏈韌帶，其中位于神經根袖前方的有28 條；位于上方的有32 條；位于后方的有30 條，位于下方的有24 條。其中1例在椎間孔內口的前方有1 條5.2 mm 寬的韌帶。在24 個C7/T1椎間孔內口中共有115條韌帶，其中位于神經根袖前方的有28 條，位于上方的有31 條，位于后方的有32 條，位于下方的有24 條（圖2）。

圖2 頸椎間孔內口鏡下錨鏈韌帶的形態和分布1.帶狀韌帶2.神經根袖3.神經后根4.神經前根Fig.2 Morphology and distribution of the intraforaminal anchor chain ligaments under endoscope at the cervical level1, band ligaments; 2, nerve root sleeve; 3, posterior root of spinal nerve; 4, anterior root of spinal nerve

各方位韌帶的大小和數目的多少與其所承擔的功能相一致。上方基本上為1 個較粗大的索形韌帶，向上分為2～3 個小分支止于骨膜壁，這與其牢固懸吊神經根功能分不開。下方均為較細小的索形韌帶或細薄片狀韌帶，這與其不需要較大的固定功能有關。由于脊柱頸段前、后方位活動度較大，故這兩個方位的韌帶較多，且較粗大、寬闊。較粗大寬闊的韌帶都有微血管伴行，為來自根髓動脈的小分支，它們跨過椎間孔韌帶經椎間孔上緣內行。

3 討論

脊髓被膜向外延續包繞神經根，形成神經根袖。圍繞脊神經根袖的椎間孔韌帶最先由Hofmann 提出，他觀察到在椎間孔中，脊神經根袖被一些纖細而堅韌的纖維連到周圍椎管壁上。這是錨定神經根的正常結構，故我們認為稱其為錨鏈韌帶更合適。錨鏈韌帶的形態、方位和數量因部位、個體而異。

頸椎間孔可分為內口和外口，我們已對外口處韌帶的形態和分布進行了觀察，認為某些頸椎病與外口的韌帶異常有關[8]。頸椎間孔內口神經根袖的周圍有與腰椎間孔內口處相似的微韌帶，只是形態、分布部位有所不同。我們把這種韌帶稱為錨鏈韌帶，更能表明它們的功能。當脊柱運動時，神經根并不是靜止的，它們會被動拉伸及松弛，也可在椎間孔中滑動，以適應脊柱運動的變化。在生理情況下，這些附著在根袖與椎間孔壁之間的錨定韌帶，它們作為神經根的一種保護機制，對神經根袖有平衡、限制神經根過度活動以防止其受到椎弓根、關節突或其他骨性組織的壓迫，以避免脊柱運動時，如在頸部前屈、后伸、側屈或軸向旋轉等引起的神經過度牽拉，使神經根免受周圍組織的影響。已知神經根在椎間孔內只占其截面積的1/3（圖3），一般情況下，突出的椎間盤不至于壓迫頸神經根袖，出現神經壓迫癥狀。

圖3 頸椎間孔神經根在椎間孔內的空間位置1.神經根袖2.神經根3.黃韌帶4.椎間孔5.椎間盤Fig.3 Spatial position of the nerve root in the cervical foramen1, nerve root sleeve; 2, nerve root; 3, ligamentum flavum; 4,intervertebral foramen; 5, intervertebral disc

當神經根袖外有壓迫因素時（如髓核脫出壓迫），因錨鏈韌帶的牽拉、固定，限制神經根袖向對側移位規避壓迫，減少了神經根在椎間孔中的可用移動空間，從而導致神經根卡壓，這可能是頸椎病的原因之一。錨鏈韌帶異常（如增生、鈣化）壓迫神經根也可能是頸椎病的原因之一。在臨床上怎么確診韌帶源性頸椎??？這些問題都需要對椎間孔韌帶進行詳細的解剖學觀察才能解決。脊柱外科醫生欲行后路探查頸椎間孔內口區時應謹記這些復雜的毗鄰關系，從而制定更加精準微創的診療策略。

Akdemir等[15]把腰椎間孔內韌帶定義為在椎間孔中被脂肪組織包裹，從骨膜發出連接神經根袖的韌帶，認為在正常情況下這些韌帶與硬脊膜及骨膜相連并起到保護神經根的作用；但在病理情況下，由于椎間孔韌帶大大減少了神經根在椎間孔中的空間，從而有可能導致神經根卡壓。但尚沒見到描述頸椎間孔內口韌帶的形態、分布及與神經根袖關系的報道。

有作者[16～18]對成人腰椎間孔韌帶進行解剖學研究，發現在下腰椎椎間孔中的神經根袖發出四種不同的帶狀結構，分別為連接神經根與關節突關節之間的韌帶；向上附著于毗鄰的椎弓根的韌帶；向前附著于椎體后緣的韌帶及向前附著于椎間盤上的韌帶。他們認為椎間孔韌帶是腰椎間孔的正常解剖結構，并對神經根的活動有一定的限制，但這與頸椎間孔內口韌帶的分布模式、數目有很大不同。很顯然，腰神經根向下斜行，主要由前后方向的韌帶牽拉神經根袖即可（圖4），而頸部神經根袖近似水平向外行走，需要4個方位的錨鏈韌帶牽拉方能固定、平衡神經根袖。

圖4 腰椎間孔內口錨鏈韌帶的位置腰椎正中矢狀切面，椎間孔內面觀Cr.顱側1.神經根2.椎間盤*.錨鏈韌帶Fig.4 Location of the intraforaminal anchor chain ligaments at the lumbar levelMidsagital plane of lumbar spine,internal view of the foramenCr, cranial; 1, nerve root; 2, intervertebral disc;*,Anchor chain ligaments