彎角椎體成形術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的早期療效分析

陳錢，林松，陳洪柱，宋揚，程維

(1.河南省洛陽正骨醫院/河南省骨科醫院脊柱外科，河南鄭州 471000；2.北華大學附屬醫院骨二科，吉林吉林 132000)

彎角式骨水泥輸送導管具有一側穿刺實現雙側成形、定向多點低壓注射骨水泥、骨水泥沿弧形彌散填充及生物力學支撐穩定等優點，可有效彌補傳統單側經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty,PVP)的不足。自2016年3月起，本院脊柱外科采用彎角椎體成形術(percutaneous curved vertebroplasty,PCVP)治療胸腰椎骨質疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)，取得較好療效，先報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究收集本院2016年3月～2017年9月收治的胸腰椎OVCF患者90例，隨機分為單側穿刺PVP組、雙側穿刺PVP組、彎角穿刺PCVP組各30例。三組患者的性別、年齡及骨折椎體分布位置見表1，組間差異均無統計學意義(P>0.05)。納入標準：①明確診斷為OVCF，且為新鮮骨折，椎體后緣完整；②年齡>60歲，骨密度檢測顯示T值低于-2.5；③無明顯神經損害和脊髓受壓癥狀與體征。排除標準：①溶骨性骨腫瘤、甲狀腺激素分泌過多等因素造成的病理性骨折[1]；②合并心、肺功能不全等嚴重內科疾病，不能耐受手術者；③CT示傷椎椎管壁不完整；④椎體高度丟失嚴重，壓縮程度>75%；⑤合并全身感染或局部脊柱感染者。

表1 三組患者的一般資料

1.2 手術方法

彎角組：患者俯臥，腹部懸空，在C臂透視下定位病椎，局部浸潤麻醉后經單側椎弓根穿刺。以一側椎體椎弓根外上象限為入針點，適當內傾，專用套管針向椎體方向進針，透視下見套管針位于椎弓根內，側位片位于椎體1/2，去除針芯，通過套管通道置入彎角椎體成形注射套管，使套管尖端位于對側椎體前1/3，拔出彎角注射套管針芯，將骨水泥輸送導管置入工作通道中，攪拌骨水泥，透視監視下注入牙膏期PMMA骨水泥，邊注射邊逐步回撤輸送導管，先后將骨水泥灌注入椎體的對側、中部、同側。見骨水泥在椎體內填充位置及彌散程度良好，充滿椎體后，去除導管。單側組和雙側組：采用常規單側或雙側椎弓根入路PVP手術，暫不贅述。

1.3 觀察指標

記錄三組的手術時間、X線透視次數、骨水泥注入量、骨水泥滲漏率，計算Cobb角恢復率；統計三組患者術前、術后24 h、術后3個月及末次隨訪時的VAS評分。Cobb角恢復率=(術前椎體后凸角度-術后)/術前×100%。

1.4 統計學分析

2 結果

所有患者均順利完成手術，術中、術后無骨水泥不良反應，未出現心腦血管意外、神經根或脊髓損傷、肺栓塞等并發癥；術后平均隨訪(12±3.5)個月。

表2可見：彎角組與單側組的手術時間、X線透視次數、骨水泥注入量均顯著少于雙側穿刺入路組(P<0.05)；彎角組發生骨水泥滲漏2例(11.9%)，雙側組3例(17.9%)、單側組5例(26.8%)，組間差異有統計學意義(P<0.05)；三組患者術后Cobb角均有所改善，Cobb角恢復率的組間差異無統計學意義(P>0.05)。

表2 三組的手術時間、X線透視次數、骨水泥注入量、骨水泥滲漏率

表3可見：三組患者術后VAS評分(術后24 h、術后3個月及末次隨訪時)均明顯低于術前，差異有統計學意義(P<0.05)；但組間差異無統計學意義(P>0.05)。

表3 三組患者術前、術后及隨訪VAS評分

3 討論

目前，臨床中大部分學者比較認可行PVP治療OVCF時選擇經椎弓根穿刺入路，但是具體采用單側入路PVP或者雙側入路PVP一直存在爭議，爭議的焦點主要是經單側椎弓根穿刺入路手術的臨床療效和安全性問題[2]。

一些學者質疑單側PVP的療效，主要是考慮單側穿刺注入的骨水泥量有限，難以均勻、充分填充骨折椎體，影響傷椎椎體剛度及強度的恢復，對遠期療效有所顧慮。但Yu等[3]研究證實，單側入路治療OVCF也可以獲得很好的療效。Zhu 等[4]研究表明，在行單側入路PVP時，骨水泥填充越過椎體中線，椎體兩側的應力負荷基本相等，不會影響椎體的穩定。研究表明，并非骨水泥灌注越多，止痛效果越好；相反地，骨水泥注射量越多，術后發生骨水泥滲漏的風險越高[5]。此外，近年來大量研究證實，單側入路與雙側入路PVP在治療效果上無明顯差異[6]。

骨水泥滲漏是PVP術后最常見且較為嚴重的并發癥[7]。引起骨水泥滲漏的因素主要有骨水泥黏度、注射量、注射壓力、骨折原因及壓縮程度、椎體周壁是否破損、以及反復多次穿刺等。Peris等[8]研究表明，椎體成形術后骨水泥滲漏與注入量的多少無關，本次研究結果也證實了該觀點。本研究中雙側PVP組的骨水泥量明顯高于單側組、彎角組，但彎角組滲漏率最低(11.9%)、雙側組次之(17.9%)、單側組最高(26.8%)，差異有統計學意義(P<0.05)。因此，術中不應過于追求骨水泥在椎體內填充完美而盲目增加骨水泥填充量，骨水泥越過椎體中線彌散到對側即可達到手術止痛、穩定骨折的效果[5]。

與傳統PVP的直筒套管相比，PCVP使用的骨水泥輸送套管頭端由平直狀改為鎳鈦合金制成的彎角形變支點，具有超高的彈性，優勢主要體現在以下方面：①單側椎弓根穿刺即可到達椎體對側，達到雙側穿刺的目的。②定向多點低壓注射，有效降低骨水泥滲漏率[5]。同時，術者可控制骨水泥的滲出方向，有效避免了椎間隙和椎管方向的滲漏。③骨水泥沿弧形無縫彌散填充，提供理想的生物力學支撐，有效緩解疼痛、降低再骨折的發生率。同時，骨水泥弧形無縫彌散填充增加了椎體承力的面積，沿椎體前緣內部弧形分布更加符合三柱支撐理論。④顯影定位板快速精確找到穿刺入針點，攪拌套裝使攪拌到注射一次完成，做到有序承接，從而使手術操作更為快捷、方便。

綜上所述，PCVP作為一種微創的新術式，整合了傳統直筒穿刺兩種入路手術的優點，克服了單側PVP穿刺造成骨水泥彌散分布不均勻的難題[9]，同時又規避了雙側穿刺所帶來的未知風險和傷害。該技術操作簡單，學習曲線較短，有利于基層醫院開展。