外周血心鈉素和內脂素水平與非體外循環冠狀動脈搭橋術后新發房顫的相關性

段正偉， 耿俊義， 袁 超， 陳紅衛

新發房顫是指除術前陣發、永久性房顫后出現的一種房顫類型，術后新發房顫是非體外循環冠狀動脈搭橋術(off-pump coronary ar tery bypass grafting， OPCABG) 常見并發癥，不僅影響患者心功能，還會增加動脈栓塞引起的腦血管疾病，嚴重影響患者預后[1-2]。因此，尋找影響OPCABG術后新發房顫的高危因素并實施有效干預措施，對預防房顫、改善預后具有積極意義。心鈉素(atrial natriuretic peptide， ANP)是由心房肌細胞產生的，可抑制血管升壓素和血管緊張素作用，在多種病理生理過程中發揮作用；內脂素 (visfatin)是內臟脂肪組織產生的一種脂肪因子，參與多種炎癥介導的疾病，兩者在心血管疾病中發揮重要作用，但兩者與房顫發生關系的相關報道較為少見[3-4]?；诖?，本研究以本院198例進行OPCABG患者為研究對象，檢測其外周血ANP及內脂素水平，探討其水平變化與OPCABG術后新發房顫的關系，旨在為OPCABG術后新發房顫的預防及治療提供參考依據，進而改善預后，提供患者術后生存率。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取鄭州市第七人民醫院2018年1月至2021年12月收治的198例進行OPCABG患者，其中男性118例，女性80例；年齡45～80歲，平均(63.72±3.24)歲，根據術后是否發生房顫分為房顫組63例和無房顫組135例。研究獲醫院倫理委員會批準(倫理批號：2018-KYLN-023)。

1.1.1 納入標準 ①術前竇性心律，符合OPCABG手術指征，年齡>18歲；②OPCABG術后心電圖顯示心房纖顫持續時間10 min以上定義為OPCABG術后房顫；③臨床資料完整；④患者知情且簽署知情同意書。

1.1.2 排除標準 ①合并先天性心臟疾病者；②術前心房病態竇房結綜合征或房室傳導阻滯病史者；③術前肝腎功能不全、嚴重感染、電解質紊亂者；④合并甲狀腺功能相關疾病者；⑤溝通困難或精神障礙、認知障礙者。

1.2方法

1.2.1 心臟功能檢查 使用飛利浦EPIC 7C彩色多普勒超聲診斷儀，探頭X5-1，頻率1～5 MHz，進行超聲心臟檢查，獲取左室舒張末期內徑(left ventricular end diastolic diamete， LVEDD)、左房內徑(left atrial diamete， LAD)、左室收縮末期內徑(left ventricular end systolic diameter， LVESD)、室間隔厚度(in terventricular sepal thickness， IVST)等數據，并計算左室射血分數(left ventricular ejection fraction， LVEF)，以及其配套定量分析軟件，采集心尖四腔新切面，啟動全容積模式，獲取左心房三維容積數據。

1.2.2 指標檢測 采集患者外周血約3 mL，3000 r/min，離心10 min取上清液置于-70 ℃冰箱保存待測。采用雙抗體夾心酶標免疫分析法檢測外周血ANP及內脂素水平，試劑盒分別購自上海西唐生物科技有限公司和大連泛邦化工技術開發有限公司，相關操作嚴格按照試劑盒說明書進行。使用4600全自動生化分析儀檢測其高敏C-反應蛋白(hs-CRP)水平。

1.3觀察指標

1.3.1 一般資料 收集兩組患者性別、年齡、身高、體質量并計算體重指數(BMI)，以及合并高血壓、糖尿病、陳舊型心肌梗死等病史情況，術前用藥情況(β-受體阻滯劑、他汀類藥物、血管緊張素轉化酶抑制劑或血管緊張素-Ⅱ受體阻滯劑等)，同時采集入院時和術后24 h LVEDD、LAD、LVESD、IVST等超聲心動圖指標水平，并進行分析比較。

1.3.2 OPCABG術后新發房顫相關單因素分析 比較房顫組和無房顫組患者入院時和OPCABG術后24 h LVEF、hs-CRP、左房容積指數(left atrial volume index， LAVI)、外周血ANP及內脂素指標水平，找出與OPCABG術后新發房顫的相關因素。

1.3.3 外周血ANP、內脂素水平與OPCABG術后新發房顫的受試者工作特征(ROC)曲線 以敏感度為縱坐標，1-特異度為橫坐標，根據外周血ANP及內脂素水平繪制ROC曲線，同時獲取評估OPCABG術后新發房顫的最佳臨界值。

1.3.4 OPCABG術后新發房顫的多因素Logistic回歸 將有統計學意義和密切相關指標納入多因素回歸方程，采用Logistic回歸分析，篩選出影響 OPCABG術后新發房顫的獨立危險因素。

2 結果

2.1一般資料比較 兩組性別、體重指數、病史情況、術前用藥情況、入院時和術后24 h LVEDD、LAD、LVESD及IVST超聲心動圖指標等資料較為接近(P>0.05)，具有可比性；而兩組年齡比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組進行OPCABG患者一般資料比較

2.2OPCABG術后患者新發房顫的相關指標單因素分析 房顫組和無房顫組患者入院時LVEF、hs-CRP、LAVI、外周血ANP及內脂素差異無統計學意義(P>0.05)；房顫組和無房顫組患者術后24 h LVEF、hs-CRP、LAVI、外周血ANP及內脂素差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 OPCABG術后新發房顫的相關單因素分析

2.3OPCABG術后新發房顫的多因素Logistic回歸分析 將OPCABG術后患者有統計學意義和密切相關指標進行多因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡、術后24 h LAVI、術后24 h LVEF、術后hs-CRP、術后24 h外周血ANP及術后24 h外周血內脂素是OPCABG術后新發房顫的獨立危險因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表3 OPCABG術后患者新發房顫的多因素Logistic回歸分析

2.4外周血ANP及內脂素評估OPCABG術后新發房顫患者ROC曲線 外周血ANP水平截斷值為48 ng/mL時，評估OPCABG術后新發房顫的ROC曲線AUC為0.74(95%CI1.327～3.726)，此時敏感度和特異度分別為75.34%、70.34%；外周血內脂素水平截斷值為50 g/mL時，評估OPCABG術后新發房顫的ROC曲線AUC為0.71(95%CI1.235～3.419)，此時敏感度和特異度分別為72.48%、69.25%；兩者聯合檢測評估OPCABG術后新發房顫患者ROC曲線AUC為0.71(95%CI1.247～3.528)，此時敏感度和特異度分別為79.43%、69.57%。見圖1。

圖1 外周血ANP和內脂素評估OPCABG術后患者新發房顫的ROC曲線

3 討論

OPCABG術后房顫可導致血栓等心血管事件發生，不僅嚴重影響患者生活質量，也是OPCABG術后不良預后的重要原因[7-8]。以往研究主要側重于炎癥及氧化應激反應在心血管事件發生中的作用，但始終缺乏對心血管事件作用機制的相關血清指標的研究。近年來研究[9-10]發現，內脂素對心肌細胞和心血管系統具有重要影響作用，外周血ANP水平與心功能密切相關，其水平越高，心功能越差，提示兩者在OPCABG術后新發房顫中的應用價值。本研究提示，新發房顫患者外周血ANP及內脂素水平顯著升高，而其水平異常升高是OPCABG術后新發房顫的重要影響因素，可對其進行有效干預，以降低術后房顫的發生，進而提高患者生命質量。

本研究結果顯示，房顫組患者年齡、術后24 h LVEF低于無房顫組，而術后24 h hs-CRP、術后24 h LAVI、術后24 h外周血ANP及內脂素顯著高于無房顫組，說明年齡、術后24 h LVEF、術后24 h LVEF、術后24 h LAVI、術后24 h hs-CRP、術后24 h外周血ANP及內脂素與OPCABG術后房顫發生密切相關。究其原因，隨著年齡的增加，患者器官結構及功能會發生退行性改變，易導致器質性疾病發生的風險，其心房結構脆弱性增加，進而增加房顫發生的風險[11-12]。

LVEF是衡量心功能的重要指標，可反映左室收縮功能，進而體現左房功能負荷。左房直徑擴大可導致心臟結構改變、左房肥大及纖維化重構，能導致心臟異常重構而誘發房顫[13-14]。房顫發生時，快速和不規則的心室應激反應，導致舒張期左室充盈受損，造成心房肌萎縮、纖維化，進而導致心室收縮力降低，心房容積逐漸擴大，因此，LVEF降低，LAVI擴大，心功能顯著下降，進而嚴重影響患者預后[15-16]。因此，OPCABG術后減少不規律心室反應，能降低房顫的發生。

本研究將有統計學意義和密切相關指標進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，年齡、術后24 h LAVI、術后24 h LVEF、術后24 h hs-CRP、術后24 h 外周血ANP及內脂素是OPCABG術后新發房顫的獨立危險因素(OR>1，P<0.05)。究其原因，圍術期手術操作可導致炎癥反應和氧化應激反應，以及心房組織損傷，進而導致OPCABG術后心房顫動的發生，提示機體炎癥反應及心臟局部炎性反應在心房顫動發生過程中起著重要作用。

hs-CRP是急性時相反應蛋白，當心房肌發生炎癥反應時，CRP受體激活，可促進細胞因子和內皮黏附因子分泌、釋放，加劇心房局部炎性反應，炎癥反應可導致心房肌細胞功能異常，進而損傷心房肌細胞，導致心房異常重構，誘發房顫[17-18]。因此，炎癥反應在OPCABG術后房顫的發生中發揮重要作用，炎癥與房顫互相促進。

內脂素具有促炎癥特性和誘導內皮細胞功能障礙的作用，可介導脂肪細胞產生炎性細胞因子和脂肪細胞因子，進而通過心外膜脂肪組織和心房之間的相互作用增加心臟局部炎性反應和氧化應激。同時，內脂素具有促進血管平滑肌細胞的成熟、促進血管重建等作用，可通過激活細胞核轉錄因子-κB(NF-κB)刺激炎性因子細胞間黏附分子-1和血管細胞黏附分子-1釋放，增加內皮細胞中表達，進而誘導血白細胞在內皮細胞和主動脈內皮的黏附，導致心肌纖維化，誘導房顫發生[19-20]。

房顫發生可導致心房負荷加重，心輸出量減少，神經分泌系統激活，刺激ANP分泌，因此，ANP水平可反映心房負荷程度。神經分泌系統激活，交感神經興奮，血管緊張素-Ⅱ受體激活，進而導致心房肌細胞增生和間質纖維化，引起心房肌細胞重構[21-22]。外周血ANP水平增加可與其受體結合激活cGMP信號通路，進而調節血Ca2+通道，影響心臟生理活動，導致動作電位時程縮短，進而發生電折返，導致房顫發生。

本研究ROC曲線證實，外周血ANP及內脂素對評估OPCABG術后新發房顫具有重要參考價值，且聯合檢測評估OPCABG術后新發房顫的價值更高。這主要是因為聯合檢測可更全面、準確評估術后房顫發生情況，進而提高評估術后新發房顫的準確性，故評估價值更高。

綜上所述，外周血ANP及內脂素是OPCABG術后新發房顫的重要危險因素，其水平異常升高可為臨床評估房顫發生提供重要參考依據，進而為臨床治療及預后評估提供參考。