基于加速康復外科理念的圍術期護理在青壯年股骨頸骨不連患者中的應用

趙萬秋 畢葉 林曉碧 周琴 崔蕾 徐永清 江珉

青壯年人群股骨頸骨折常由高能量創傷引起，骨折移位明顯、血運破壞嚴重，再加之手術處理不當、延誤治療或過早下地原因等，骨不連及股骨頭壞死的發生率較高[1-2]。青壯年如發生骨不連，致殘率高，將大大增加家庭及社會的負擔。對于青壯年股骨頸骨不連的治療關鍵是改善骨折部位的血供，促進骨折愈合，阻止股骨頭塌陷，恢復股骨頸的正常解剖結構，所以顯微外科技術結合內固定的手術治療方案應運而生[3]。相較良好的手術方案和技術，臨床護理工作同樣重要，如何減輕患者圍術期應激反應，降低手術對患者的創傷，提高護理效果已經成為臨床護理的研究熱點?；诩铀倏祻屯饪疲╡nhanced recovery after surgery，ERAS）理念的圍術期護理具有并發癥少、舒適度高、康復速度快等優點，在圍術期給予一系列優化措施，以減少患者的應激反應和并發癥[4]，有研究表明加速康復外科理念在圍術期管理中可促進患者加速康復[5-6]。為進行實證，本研究對我院2016年1月—2021年6月收治的100例均行股方肌骨瓣聯合內固定術的青壯年股骨頸骨不連患者進行研究，分別給予基于ERAS理念的圍術期護理和骨科常規護理，觀察比較兩組護理效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年1月—2021年6月我院收治的100例青壯年股骨頸骨不連患者為研究對象，納入條件：①年齡18～50歲；②股骨頸不愈合時間超過9個月。排除條件：①手術后感染性骨不連；②惡性腫瘤導致病理性骨不連；③合并終末期股骨頭壞死，骨性關節炎需要人工髖關節置換的患者；④患者受傷前存在先天或后天其他原因患肢功能障礙；⑤其他代謝性疾病。按照組間基本資料匹配的原則分為觀察組和對照組，各50例。其中對照組中男36例，女14例；平均年齡30.63±4.72歲。觀察組中男34例，女16例；平均年齡30.57±4.08歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 護理方法

所有患者完成入院常規檢查后相關科室進行會診，排除手術絕對禁忌證，簽署知情同意書后進行股方肌骨瓣聯合內固定術治療，手術均由副高職稱以上醫師主刀完成，術后采用一致的出院標準。對照組在患者圍術期實施骨科常規護理，術前予以常規健康教育、提前8 h禁水、12 h禁食，術后給予常規骨科?？谱o理，病情穩定后指導患者進行康復鍛練后出院。觀察組在對照組基礎上給予基于ERAS理念的全流程、個體化、多學科的圍術期護理，具體內容如下。

（1）術前護理： ①門診通過小冊子、宣傳海報、醫護宣教等多途徑，告知患者為適應手術戒煙戒酒、糾正不良習慣；②入院后成立醫護小組，由責任護士配合醫生，采用口頭、書面、手機小程序等方式告知患者及家屬手術相關情況和圍術期各項注意事項，詳細告知各項檢查的意義及要求，指導患者進行手術體位練習，講解手術可能引起疼痛和評分評估方法，減輕患者心理壓力，提高依從性；③聯合營養科評估患者營養狀況，鼓勵進食高蛋白食物，白蛋白＜35 g/L進行營養支持，胃口欠佳者和瘦弱者可請營養科會診后給予腸內營養；④與麻醉師、營養師商定禁食時間，術前6 h禁食蛋白質、4 h禁食碳水化合物，術前2 h飲用10%糖水200～400 ml減緩饑餓、口渴、焦慮情緒，降低術后胰島素抵抗和低血糖的發生率；⑤必要時術前預防鎮痛和預防性給予抗生素。

（2）術中及術后護理： ①調整室溫，給予保溫毯，液體置于恒溫箱中37℃保溫，密切觀察生命體征，避免患者因低溫引起不良反應；②多渠道聯合鎮痛,患者于回病房時、術后8 h、術后16 h遵醫囑靜脈注射100 mg氟比洛芬酯注射液，必要情況下口服塞來西布膠囊250 mg，以達到聯合鎮痛的效果；③注重切口引流管護理，24 h內拔除引流管；④尿管護理，患者術后回病房應夾閉尿管，于術后24 h遵醫囑拔除尿管；⑤患肢單髖“人”字支具固定，進行舒適護理，防止發生壓力性損傷；⑥早期鍛煉及活動，術后返回病房時由責任護士指導，利用體位墊使雙腿保持外展中立位，進行股四頭肌等長收縮和踝泵運動。術后第2天，由責任護士指導被動屈膝及屈髖鍛煉，同時讓患者嘗試獨立簡單的生活護理，例如穿衣、洗臉、進食、漱口等。術后第3天，由責任護士指導患者進行床上平移、直身坐起以及四肢功能鍛煉，坐起時間以1 h為限；⑦個性化出院指導，醫護小組人員根據患者情況制訂針對性的延續出院康復鍛煉計劃，循序漸進增加訓練的強度、延長訓練時間。坐立時要使上身直立，屈髖不得大于90°，絕對禁止彎腰撿物。術后1、3、6個月進行隨訪，了解患者康復情況，并指導后續康復鍛煉，隨診1～2年以上,取出內固定螺釘。

1.3 觀察指標

（1）疼痛情況：采用疼痛視覺模擬評分表（VAS）評分，共0～10分，0分為無痛，1～3分輕度疼痛，4～6 分中度疼痛，7～10分重度疼痛，分別測量術前及術后1、3、7 d的分值。

（2）髖關節功能：采用Harris髖關節功能評分表評分，內容包括疼痛、功能、畸形、關節活動度4個方面，滿分100分，總分≥90分為優，80～89分為良，70～79分為可，≤69分為差，分值越高髖關節功能越好。對患者術前及術后1、3、6個月患側髖關節功能進行評分。

（3）舒適度：采用舒適狀況量表（GCQ）評分，內容包括生理、心理、社會文化和環境4個方面30個題目，采用4級評分法，非常不同意1分、不同意2分，同意3分，非常同意4分，對患者術后48 h的舒適度進行評分，滿分120分，分值越高舒適度越高。

（4）并發癥發生情況：記錄兩組患者術后切口感染、深靜脈血栓、股骨頸短縮、泌尿系感染等并發癥的發生情況。

1.4 統計學方法

數據采用Epidata 3.0進行錄入，采用SPSS 22.0統計學軟件進行分析，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗或雙因素重復測量方差分析；計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 手術前后兩組患者VAS評分比較

兩組患者VAS評分組間比較差異具有統計學意義（P組間＜0.05）；兩組患者VAS評分隨干預時間延長、逐漸降低，時間間差異有統計學意義（P時間＜0.05）；且隨觀察時間延長，組間差異逐漸增大，差異有統計學意義（P交互＜0.05），見表1。

表1 手術前后兩組患者VAS評分比較（分）

2.2 手術前后兩組患者Harris評分比較

兩組患者Harris評分組間比較差異具有統計學意義（P組間＜0.05）；兩組患者Harris評分隨干預時間延長、逐漸升高，時間間差異有統計學意義（P時間＜0.05）；且隨觀察時間延長，組間差異逐漸增大，差異有統計學意義（P交互＜0.05），見表2。

表2 手術前后兩組患者Harris評分比較（分）

2.3 術后兩組患者GCQ各維度評分比較

觀察組患者GCQ各項評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 術后兩組患者GCQ各維度評分比較（分）

2.4 兩組患者術后并發癥發生情況比較

觀察組患者切口感染、深靜脈血栓、泌尿系感染、股骨頸短縮等并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術后并發癥發生情況比較

3 討論

青壯年股骨頸骨折后骨不連的發生率33%[3]，常帶來非常多的家庭問題和社會問題。隨著手術方法的不斷改進，可以有效恢復髖關節生理結構以及功能，但往往因為復雜的骨折類型、不規范的圍術期管理、不恰當的康復訓練等，使患者術后仍存在感染、下肢靜脈血栓、異位骨化等并發癥[7]。ERAS理念是集外科、營養科、麻醉科、康復科以及護理等于一體，通過個體化的綜合護理，以減少圍術期患者的應激反應，減輕疼痛，提高康復指數[8-9]。

本研究結果顯示，經過課題組設計的ERAS理念指導下的圍術期護理后，相比對照組，觀察組VAS評分更低，Harris評分更高、GCQ評分更高，總并發癥發生率更低，由此可見，在股方肌骨瓣聯合內固定術治療的青壯年股骨頸骨不連患者中應用基于ERAS理念下的圍術期護理，能夠明顯減輕疼痛程度，有效改善髖關節功能，提高患者舒適度，降低并發癥發生率，有利于患者術后康復。

VAS為主觀性評分，可以較為客觀、直觀體現患者對疼痛的真實感受[10]，本研究結果表明術后1、3、7 d的VAS評分逐漸降低，且觀察組低于對照組，表明ERAS理念指導下的圍術期護理措施有助于緩解患者焦慮程度、減輕患者個體的疼痛感受，經過在術前全面的健康宣教、個體心理疏導和有效藥物鎮痛[11]的聯合作用，提高了患者的心理準備，明顯降低了患者的主觀疼痛程度，提高了患者的康復信念，提高了患者及其家屬的依從性。

Harris評分為髖關節功能的全面評分[12]，基于ERAS理念下的圍術期護理重視康復功能鍛煉的時間和強度，遵循由被動到主動、由弱到強、由簡到繁循序漸進的原則[13-14]，指導患者早期進行科學的功能鍛煉，結合定期詳細的隨訪，了解患者康復程度，為出院延續的康復訓練打下堅實基礎，可提高患者肌肉力量，緩解患者肌力減退、關節僵硬等問題，促進關節功能的恢復。

GCQ評分是綜合展現患者在生理、心理、社會文化和環境4個方面舒適的需求被滿足或未滿足的程度[15]，術前進行詳盡的宣教可緩解患者焦慮，以舒適為出發點的胃腸準備可降低長時間空腹造成的不良反應，術中給予保溫措施、加溫液體，預防低體溫引起的不良反應，結合多渠道聯合鎮痛，都可提高患者舒適度[16]。

隨著焦慮的減輕、疼痛的降低、舒適度的提高，個體化營養管理可改善患者身體狀況，加強各類管道管理可降低感染風險；鼓勵患者早期功能鍛煉，可加快下肢血液循環，降低血栓發生率；科學的功能鍛煉方案，可降低關節畸形的發生[17]。

綜上所述，對青壯年股骨頸骨不連行股方肌骨瓣聯合內固定術治療的患者進行基于ERAS理念下的圍術期護理，效果確切，能夠減輕疼痛程度，有效改善髖關節功能，提高患者舒適度，有利于患者術后康復。本研究的不足之處：本研究病例數較大、周期較長，手術醫生不是同一人；評分表由課題組研究成員完成，沒有做到盲測法，對研究效果評價的客觀性有一定瑕疵。課題組將會在后續研究中進行相關改進，以期更客觀的對應用效果進行評價。