伴深覆牙合顳下頜關節紊亂病患者盤髁位置變化的磁共振成像特征

沈晨，杜琎佳，余煒偉

(鄭州大學第一附屬醫院 口腔正畸科，河南 鄭州 450052)

顳下頜關節是位于人體顱頜面部，具有轉動和滑動運動功能，并且左右聯動的關節[1]，其結構和功能都與咬合有著緊密關系。顳下頜關節紊亂病(temporomandibular joint disorder ，TMD)通常伴有顳下頜關節結構和功能的改變，臨床表現為關節彈響、疼痛、張口受限等[2]。TMD的發病機制至今尚未明確，咬合異常是引起下頜關節異常運動的因素之一。有研究認為不穩定的咬合可能會引起髁突與關節盤的位置在關節窩內發生改變，從而誘發TMD[3]。而伴深覆牙合的錯牙合畸形患者長期通過下頜前伸接觸上前牙以切割食物，關節壓力增加，發生TMD。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)能在軸狀位、矢狀位、冠狀位對顳下頜關節進行成像，清晰顯示顳下頜關節的形態結構，已成為診斷TMD的金標準。本研究利用MRI研究伴深覆牙合的TMD患者盤髁位置關系的變化，探討咬合異常與顳下頜關節結構和功能紊亂之間的關系，這對于醫生在進行伴深覆牙合的錯牙合畸形矯治時早期發現并及時治療TMD意義重大。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1月至2021年12月工作或學習于鄭州大學第一附屬醫院的25例雙側顳下頜關節健康的志愿者納入對照組；選取同期就診于鄭州大學第一附屬醫院口腔正畸科的50例符合納入標準的TMD患者納入試驗組，其中確診為TMD且伴有深覆牙合的25例患者納入試驗a組，不伴深覆牙合的25例患者納入試驗b組。試驗組男25例，女25例，年齡18～35(26.48±2.14)歲；對照組男12例，女13例，年齡18～32(26.02±2.89)歲。試驗組納入標準：(1)根據TMD雙軸診斷標準確診為TMD[4]；(2)上前牙覆蓋下前牙唇面超過切牙1/3[5](試驗b組不包括此項)；(3)無顳下頜關節急慢病史；(4)牙列完整，無牙列修復史；(5)無外傷史；(6)無正畸治療史。

1.2 儀器設備和掃描方法采用3.0 T超導MRI掃描儀(德國Siemens公司Skyra、Trio Tim)及體部相控陣線圈進行掃描?；颊哳^部固定，平躺于掃描床面，其冠狀面與掃描床面的長軸垂直。常規平掃采用 TSE 序列行開、閉口斜矢狀位T1WI、T2WI掃描。T1WI掃描參數如下：掃描重復時間2 000 ms，回波時間76 ms，視野140 mm，矩陣256×256，層厚3 mm，層間距1 mm。在能顯示關節盤最大截面和髁突中心位置的閉口斜矢狀位的MRI圖像上進行描繪和定點，測量關節盤和髁突位置。

1.3 測量方法

1.3.1盤突角度測量 采用Drace法[6]確定閉口位時關節盤的位置。過髁突中點O點的垂線與連接O點與關節盤后緣中點直線之間的角度，正常值為-10°～10°。>10°～30°表示關節盤前移位，>30°～50°表示關節盤明顯前移，>50°為中重度關節盤前移位。見圖1。

左圖為盤突角度示意圖；右圖為盤突角度測量圖。

左圖為髁突在關節窩內的位置示意圖；右圖為髁突在關節窩內的位置測量圖。

1.3.3關節盤和髁突位置測量 采用陳慧敏等[9]的坐標測量法來測量閉口位時關節盤和髁突的位置。如圖3所示，以關節結節最低點與外耳道最凸點連線為x軸，以關節窩最高點做垂線為y軸，交點為圓心C。以髁突中點O和關節盤后帶后緣中點A為坐標位置，根據O點和A點坐標值位置改變分析關節盤和髁突位置改變。所有顳下頜關節MRI檢查均由同一位影像科醫生完成，所有MRI測量的數據均由研究者在連續時間內完成。選擇最能顯示關節盤矢狀面的最大截面進行定點和描繪，間隔2周后對所有測量數據再測量5次，去除最大值和最小值，取平均值為最終測量結果。

左圖為關節盤和髁突位置示意圖；右圖為關節盤和髁突位置測量圖。

2 結果

2.1 關節盤位置變化根據Drace法測量關節盤前移角度，根據關節盤前移程度分組計數，見表1。關節盤前移位的程度試驗a組>試驗b組>對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 試驗組盤突角度變化情況(n)

表2 3組盤突角度比較

2.2 髁突在關節窩內的位置變化試驗a組髁突多居于關節窩后位，試驗b組髁突多居于關節窩前位及中位，見表3～4。

表3 兩組髁突位置分布情況[n(%)]

表4 不同髁突位置患者盤突角度分布情況(n)

2.3 關節盤和髁突位置的差異比較試驗組和對照組關節盤位置在坐標x軸和y軸上的均數顯示，試驗組關節盤向前向下方改變。3組關節盤在坐標軸上的位置比較：試驗a組<試驗b組<對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。試驗組和對照組髁突位置在坐標x軸和y軸上的均數顯示，試驗組髁突向后向上改變。髁突在坐標軸上的位置比較：試驗a組>試驗b組，試驗a組>對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；試驗b組與對照組位置比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表5 3組關節盤位置在坐標軸上的比較

表6 3組髁突位置在坐標軸上的比較

3 討論

TMD以關節結節和關節凹、關節盤和髁突之間位置的改變和結構的異常為特征，可根據臨床表現和影像學檢查確診。目前MRI作為研究和診斷TMD的首選方法，不僅能通過多角度、多平面成像顯示顳下頜關節各組織的位置、形態，分辨顳下頜關節盤界限和髁突的信號改變[10-11]，還因其無創性、無輻射、可對軟組織成像的獨特優勢，提高了TMD的診斷精度。本研究通過MRI測量相關研究指標。為排除生長發育對關節結構的影響，本研究選取18歲以上的成年人作為研究對象，該年齡段人群頜面生長發育基本完成，關節形態相對穩定[12]。有研究顯示，采用Ikeda法測量CBCT掃描的50名健康成年人的100側顳下頜關節的前、后、上間隙和采用Vitral法測量25名伴深覆牙合錯牙合畸形患者的關節前、后、上間隙，都得出左右側關節間隙差異無統計學意義的結果[13-14]，與本研究結果一致。

伴深覆牙合錯牙合畸形與TMD的發生密切相關，嚴重影響口腔頜面的美觀和咬合功能。有研究結果顯示伴深覆牙合錯牙合畸形患者的TMD發生率是個別正常牙合人群的13.2倍[15]。有研究結果顯示，在關節窩內，髁突形態和位置的異?？赏ㄟ^對關節盤產生長期、慢性的異常壓力，將滑液擠出關節表面，因而關節盤潤滑能力下降，在下頜運動過程中產生持續摩擦，迫使關節盤前移位[16]。本研究測量髁突位置，結果顯示，伴深覆牙合的TMD中，72.0%位于關節窩后位，22.0%位于中位，6.0%位于前位；不伴深覆牙合的TMD中，68.0%位于關節窩中位，20.0%位于前位，12.0%位于后位。這與張震康等[17]和Vitral等[18]測量結果一致，說明伴深覆牙合的TMD患者的髁突多處于關節窩后位。本研究根據髁突與關節窩的關系評價髁突位置：伴深覆牙合的TMD患者的髁突多居于關節窩后位，關節盤的位置關系變化范圍較大，關節盤也明顯前移；而不伴深覆牙合的TMD患者的髁突多居于關節窩前位及中位，關節盤位置一般位于正常范圍或者輕度前移。本研究結果顯示，伴深覆牙合的TMD較不伴深覆牙合的TMD和個別正常牙合人群，關節盤易前移，髁突易向后上移位，且盤髁位置變化程度更大。本研究證實了其他研究者的觀點，即居中或者稍向前移位的髁突可防止關節盤前移位，使其保持在更加穩定的位置[19-21]。髁突后移的同時，伴隨著關節盤的前移，證明髁突后移與關節盤前移具有相關性[22]。有研究認為伴深覆牙合的TMD患者髁突后移的可能原因之一是髁突本就處于偏后的位置而促使關節盤前移位，且關節盤的前移迫使髁突更加后移[23]。深覆牙合的患者上下頜間的垂直距離縮短，顳下頜關節間隙減小，下頜長期處在被迫后退的位置，在切割運動的過程中需要前伸來加大下頜垂直向的運動分量，越過前牙閉鎖障礙與上頜前牙接觸[24]。這種咬合運動導致關節的壓力增加，且隨著時間推移逐漸加重，最終導致開口運動中關節彈響和閉口過程中關節盤脫位[25]。由于TMD病因復雜，且對照組為顳下頜關節正常的正常牙合人群，樣本量不夠大，測量方法有限，尚不能得出深覆牙合會導致顳下頜關節紊亂這一結論，但本研究結果表明深覆牙合是TMD發展的危險因素。

綜上所述，MRI可以清晰地顯示TMD患者的關節盤和髁突位置改變，應重點觀察正畸治療中伴深覆牙合的錯牙合畸形患者的下頜關節位置變化，特別是無明顯臨床癥狀但影像學檢查中顯示盤髁位置異常的患者。正畸治療過程中通過前移伴深覆牙合的錯牙合畸形患者的髁突位置，恢復正常狀態下關節盤和髁突之間的位置以緩解過陡的牙合平面，在磨牙區建立穩定咬合，降低關節腔內壓力，使髁突形態發生適應性改建，降低TMD發生率[26]。及時將顳下頜關節的治療納入治療計劃，對規避TMD的出現意義重大。