D-2聚體和CRP對預測急性胰腺炎嚴重程度的意義

龍國慶，童鐘

（合肥市第一人民醫院，安徽 合肥 230000）

0 引言

急性胰腺炎（AP）的病因有膽源性，高脂血癥，酒精性等等，其危險因素和疾病的病因影響AP患者的預后[1]。胰腺炎是多種病因引起的胰酶提前激活從而導致胰腺自身消化的疾病，大多數屬于自限性疾病，輕癥胰腺炎的預后較為良好，但胰腺酶進入血液，會導致全身器官損傷，引起炎性介質的大量釋放，從而引起全身炎癥反應綜合征，對胰腺外臟器功能造成損害，再加上微循環的障礙以及后期腸道菌群的移位，這些因素共同導致出現多器官功能衰竭，其病死率高達30%。大約10%至20%的病例與全身炎癥反應綜合征(SIRS)、多器官衰竭和感染并發癥有關，胰腺炎急性期的早期死亡與持續性器官衰竭的發展有關，而后期的死亡原因主要是感染引起的[2]。以往研究結果顯示，急性胰腺炎嚴重程度床邊指數（BISAP）是評估急性胰腺炎嚴重程度的常用指標[3]；C-反應蛋白（CRP）是一種非特異性炎癥蛋白，一般在機體出現感染時會升高，特別是細菌感染，因此也可以有效鑒別細菌及病毒感染，其對炎癥反應敏感度高[4]，血栓主要由交聯纖維蛋白組成，其纖維蛋白分子以D-D方式連接，在纖溶酶水解蛋白時，會產生D-2聚體這種特異性降解產物，因此，D-2聚體升高提示體內纖溶功能亢進，機體處于高凝狀態[5]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月至2021年1月在本院就住院治療的76例急性胰腺炎患者進行分組，根據病情嚴重程度將其分為輕癥組和非輕癥組兩組。輕癥組54例，男女分別為31，23例，平均年齡46歲；非輕癥組22例，男女分別為12，10例，平均年齡42.5歲。以上患者均符合急性胰腺炎的診斷標準：（1）中上腹部疼痛不適；（2）血清淀粉酶或脂肪酶超過正常值3倍以上；（3）影像學檢查提示胰腺周圍滲出或壞死樣改變。排除標準：（1）發病到入院時間超過48小時；（2）本次發病住院前接受過過相關治療；（3）哺乳期或妊娠女性；（4）合并免疫性疾病或其他急慢性炎癥性疾??；（5）慢性胰腺炎；（6）合并血液性疾病或惡性腫瘤。所有研究對象均自愿參與本研究，并簽署知情同意書，本研究經本院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 Ranson評分

這是第一個在臨床上使用的對急性胰腺炎嚴重程度做出判斷的評分系統，這個主要是由入院時的5項指標和入院后48小時的6項指標共同組成。一般符合三項以上的即為重癥患者，AP患者的病死率隨Ranson評分的增加而升高。其缺點是必須在入院的48小時內得到這些數據，實行起來較為繁瑣[6]。

1.2.2 標本檢測

所有患者入組后24小時內由科室護理人員對患者床旁采集靜脈血標本，然后進行檢測CRP和D-二聚體。采用抗凝試管血標本在4℃的溫度下，用離心機每3000r／min的轉速下離心5min，離心半徑10cm，取離心后的上層液放于-80℃的冰箱予以保存待檢，然后在48h內完成標本檢測。這個過程中采用西門子 BNⅡ全自動特定蛋白分析儀檢測血漿CRP水平，然后用CSl300全自動血凝分析儀(日本希森美康公司)采用ELISA檢測D-二聚體水平。

1.3 統計學處理

我們采用SPSS 26.0軟件，計量資料用中位數（x）表示，兩組間比較采用獨立樣本符合正態分布的使用t檢驗，不符合正態分布的使用秩和檢驗。CRP、D-2聚體和Ranson評分的相關性采用Pearson相關性分析。各實驗室指標診斷價值通過受試者工作特征（ROC）來表達，用MedCalc軟件制作了兩者及聯合指標的ROC曲線，并確定診斷最佳截斷值、靈敏度及特異度。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同嚴重程度急性胰腺炎患者CRP、D-2聚體、住院時長、BUN的比較，重度患者的D-2聚體、CRP、住院時長明顯高于輕度，差異有統計學意義(P＜0.05)，而年齡和BUN水平差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 輕癥組和重癥組血清CRP、D-2聚體、BUN比較

2.2 D-2聚體和C-反應蛋白水平與Ranson評分的相關性分析，通過Spearman相關性分析顯示，我們可以看出：入院時的D-2聚體、CRP水平與Ranson評分顯著正相關（r1=0.692，r2=0.816，P＜0.05），見表2。

表2 CRP和D-2聚體與Ranson評分的相關性分析

2.3 D-2聚體、CRP單獨及聯合檢測診斷AP嚴重程度的ROC曲線見表3，我們可以看出兩者聯合的曲線下面積最大，因此D-2聚體和CRP聯合對AP病情嚴重程度的評估價值最高。

表3 C-反應蛋白、D-2聚體單獨及聯合檢測急性胰腺炎的ROC曲線

2.4 CRP、D-2聚體及兩者者聯合對AP患者嚴重程度的預測價值分析

以CRP＞49.175為截斷點,預測AP患者發展成重癥胰腺炎的AUC為0.835，敏感度為77.3%，特異性為88.9%；以D-2聚體＞1.870為截斷點，預測AP患者發展成重癥胰腺炎的AUC為0.899，敏感度為72.7%，特異性為90.7%；兩者聯合預測AP患者發展成重癥胰腺炎的AUC為0.952，敏感度為100%，特異性為83.3%，預測價值顯著優于兩者單獨檢測，見表4。

表4 D-2聚體、C-反應蛋白預測AP嚴重程度的診斷效能(n,%)

3 討論

急性胰腺炎(AP)在外科急腹癥中發病率高，僅次于急性闌尾炎，膽石癥，消化道穿孔等等[7]。它也是全世界最常見的胰腺疾病[8]。急性胰腺炎有兩個階段：全身性炎癥反應綜合征和由此導致的器官衰竭在早期階段占主導地位。目前還沒有治療AP的有效藥物，我們對于胰腺炎的治療都是支持性為主，對于重癥胰腺炎，特別是高脂血癥引起，我們應當盡早進行血漿置換和血液凈化[7]。因此，快速評估病情嚴重程度和評估預后是決定治療策略的關鍵[9]。

CRP是一種在機體感染和組織受到創傷時短時迅速升高的炎癥反應蛋白，主要是由肝臟產生，也可出現在其他一些肌肉、腺細胞等[10]，CRP在炎癥反應2-3d時可達到峰值，在體內感染癥狀好轉的時候可逐步下降[11]，CRP主要的作用一方面是通過加強吞噬細胞的吞噬作用，另一方面是激活補體來清除一些壞死組織，來鞏固機體的免疫系統[12]。本研究發現，早期輕癥胰腺炎的CRP明顯低于非輕癥胰腺炎，且組間差異有統計學意義。CRP ＞49.175時，其預測AP患者發展成重癥胰腺炎的AUC為0.835，敏感度為77.3%，特異性為88.9%，說明CRP在預測炎癥加重方面具有較高效能。

D-2聚體是由活化的纖維蛋白單體交聯之后并被纖溶酶水解形成的特異性產物，AP爆發時會有大量的炎性介質和各種細胞因子激活導致機體內內外凝血途徑激活，從而導致機體處于高凝狀態。而這個過程中會導致大量的凝血因子被消耗，又引起繼發性纖溶功能亢進，生成大量纖維蛋白降解產物，我們發現在重癥胰腺炎中（特別是高脂血癥胰腺炎）D-2聚體水平高低與嚴重程度呈正相關[13]。與而且有多例報道D-2聚體入院時血漿D-二聚體水平可作為評估AP患者可能出現器官功能衰竭較好的指標[14]。我們研究發現當D-2聚體＞1.870，預測AP患者發展成重癥胰腺炎的AUC為0.899，敏感度為72.7%，特異性為90.7%，我們認為D-二聚體增高反應了體內纖維蛋白降解產物水平較高，提示繼發性纖溶功能亢進，可引起多器官功能受損，且有血栓形成傾向。還會促進局部炎癥細胞釋放某些細胞因子，加劇胰腺微循環障礙，導致病情惡化[15]。

急性胰腺炎的治療需要在早期進行，因此我們的早期診斷是為治療服務的，最初的治療應該放在液體復蘇上面，一些數據支持林格氏乳酸鹽而不是生理鹽水，一般不推薦使用羥乙基淀粉作為復蘇的藥物[16]。不推薦在急性胰腺炎中常規使用預防性抗生素，也不建議在沒有合并急性膽管炎的情況下進行緊急內窺鏡逆行胰膽管造影術。應鼓勵而不是避免早期口服喂養，并不鼓勵使用腸外營養。膽源性胰腺炎入院時應同時行膽囊切除術，以防止將來發生急性胰腺炎。酒精繼發的急性胰腺炎患者應接受酒精咨詢。特別是對于高脂血癥性胰腺炎的治療，除了一些抑酸、抑酶、補液等基礎治療措施，我們需要降高甘油三酯的水平，目前有文獻報道肝素和胰島素能夠激活脂蛋白脂酶(LPL)，從而降低血漿甘油三酯水平，似乎是目前安全、有效的一線治療方法。但是尚未得到有效的證實[17]?，F在隨著血液凈化技術不斷的發展，它主要利用一些特異性的吸附物質將血中的甘油三酯及一些炎性介質去除，且不需要輸注一些蛋白及血漿，醫療成本低，安全性較高。與傳統藥物聯合治療后能明顯降低病死率[18]。

綜上所述，D-2聚體、CRP聯合檢測可提高預測AP發展成重癥的敏感度和準確性，對于AP的治療有很大的臨床價值，但由于臨床局限性，后期需要擴大樣本量來進一步研究[19]。