膠原酶清創治療慢性創面的研究進展

徐碧波，晁生武

（青海大學附屬醫院燒傷整形科，青海 西寧 810000）

慢性創面（chronic wound）是指在機體皮膚及皮下組織損傷后，由于外部或內部因素作用，接受4周及以上的系統治療后，仍無法通過自身組織修復過程達到結構及功能完整，且無明顯愈合傾向的創面。慢性創面愈合緩慢的根本原因在于形成壞死、失活組織，其治療存在周期長、費用高、難度大的問題，易加重患者生理及心理負擔。清創術是指從慢性創面去除失活組織、刺激肉芽增生及上皮化的過程。膠原酶（CCO）主要成分為從溶組織梭菌中分離出的細菌膠原酶，是一種選擇性的酶解劑，在不損害健康組織的情況下，能有效、選擇性地清除壞死、失活的碎屑，促進肉芽組織的形成與皮膚潰瘍的上皮化。本文就膠原酶治療慢性創面的機制、應用優勢及注意事項進行綜述，以期為慢性創面治療方案的選擇提供參考。

1 膠原酶治療慢性創面的機制

1.1 高選擇性及清創活性 慢性創面具有血管化受損、肉芽組織形成不良的特點。血管受損導致傷口床內組織細胞的氧氣和營養供應不足，繼而引起組織細胞發生大面積的缺血性壞死，壞死組織可促進細菌的生長繁殖和生物膜的形成，生物膜可進一步刺激炎癥反應，阻礙內皮細胞的沉積和創面上皮化，壞死組織所產生的細胞碎片嵌在由Ⅰ型和Ⅲ型膠原、蛋白多糖等組成的細胞外基質中。CCO是一種選擇性的酶解劑，正常細胞本身會帶有一定的抑制因子，故外源性蛋白酶不會破壞創面部位周圍的正?；钚越M織，而僅清除壞死組織，促進肉芽組織的形成和皮膚潰瘍的上皮化。在酶清創過程中，機體自身膠原酶使膠原斷解成2個片段，再由其他特異性較差的蛋白酶進一步降解，通過分解作用松散并清楚壞死組織，通過膠原酶的降解作用可阻止細菌生長，增強創面部位抵抗力，預防創面感染的目標。另一方面，肽鏈分子在經過降解作用后，就會逐漸轉化為纖維細胞和炎癥細胞，加快角質細胞的增殖和移動速度，最終促成創面完成快速恢復。在創面愈合過程中，正常機體本可產生內源性膠原酶參與創面內壞死組織的降解，而慢性創面經久不愈導致機體內環境發生變化，內源性膠原酶在數量和活性方面都大大降低，而長期的創面不愈合所產生大量的壞死組織，導致內源性膠原酶不足以清除所有的壞死組織，所以應用外源性膠原酶在傷口清創方面的作用顯得極為關鍵，其不僅能夠提升創面恢復速度，同時還能大大縮短愈合時間，降低預后瘢痕所出現的概率，減輕瘢痕程度。

1.2 調控炎癥細胞因子 研究表明，CCO可加速細胞遷移、增殖，促進血管生成，從而促進傷口愈合；同時CCO還可通過下調炎癥細胞因子減輕與未愈合傷口相關的過度和長時間炎癥反應。研究表明，上述療效是由CCO在清創過程中產生的具有生物活性的、特異性裂解釋放的基質片段或肽介導的。與內源性的人類膠原酶不同，CCO可以通過多個位點切割膠原蛋白，從而促進多種生物活性肽的產生。Galperin RC等研究證實，分化的THP-1單核細胞中，梭狀芽胞菌膠原酶消化的膠原，可抑制脂多糖誘導的TNF-α和IL-6的釋放。此外，在17例用CCO與水凝膠治療DFUs患者的研究中，結果表明與炎癥消退相關的分析物水平增加，其顯示與炎癥相關的分析物（TNF-α和IL-6）水平降低，說明膠原酶在創面愈合過程中對炎癥因子的調控發揮了積極作用。

2 膠原酶治療慢性創面的優勢

CCO具有酶解選擇性的特點，可單一分解膠原蛋白，而細胞外基質的重要組成部分就是膠原蛋白，其選擇性的降解大大促進了健康的傷口愈合。由于其選擇性酶解的這一特點，膠原酶清創在對新生肉芽組織的保護上也相比于其他傳統清創方法，損傷更小，更有利于創面的愈合。

2.1 愈合速度快 Milne CT等研究表明，膠原酶在最初未壞死組織的壓力性潰瘍的閉合率方面效果確切。同時膠原酶可有效減少壓力性潰瘍面積方面，且療效優于自溶劑水凝膠敷料。膠原酶不僅促進了早期創面愈合，且時間更短。慢性創面中的壞死組織通過變性的膠原蛋白鏈固定在傷口之上，錨定纖維被切斷前很難清除壞死的組織，從而導致肉芽組織生長緩慢，而膠原酶特異性的酶解作用可以使這些膠原蛋白鏈變得結構疏松，容易被清除，并且不會損傷正常的肉芽組織，膠原蛋白酶的這種傷口床準備特性可證實它在創面愈合當中的積極作用。膠原酶不僅可以去除壓瘡、腿部潰瘍和燒傷等多種創面的壞死組織，而且還不會傷害正常的肉芽組織。在慢性創面中，至少經過一次急劇清創后，再用膠原蛋白酶進行清創的效果會更好，如果后續與每周清創相結合，則非常有效。隨后是在逐漸的肉芽化和上皮化當中的效果，其愈合進展速度一般要比這些類型的慢性皮膚病變的預期速度快。因此，膠原酶有助于減少潰瘍面積，促進愈合，并且采用膠原酶清創治療具有促進創面快速愈合的優勢。

2.2 安全性較高 研究表明，每日使用2 mm厚度膠原酶涂抹傷口，膠原酶清創有效率顯著高于傳統機械清創，并且在治療過程中，患者一般情況良好，局部無感染，痂下無積膿，創面周圍無明顯炎性反應帶，同時未見全身反應，說明局部應用膠原酶軟膏也具有良好的安全性。膠原酶軟膏可選擇性作用于多種創面的壞死組織，其使用方法方便簡潔，易和其他方法聯合使用，是一種安全、有效的創面清創方法。Lantis Ii JC等研究證實，用梭菌膠原酶進行基質預處理可刺激角質細胞的增殖和損傷后的遷移增加2倍；當該酶被添加到生長介質中時，角質細胞的增殖和遷移有大約5倍的增強。他們的研究結果也表明，梭菌膠原酶直接應用于全厚的傷口時，能促進上皮細胞的增殖和遷移，從而加快傷口的愈合。面對大量壞死碎片的潰瘍，而且相對于部分愈合較為緩慢，或者潰瘍問題極為嚴重的案例，應用膠原酶所發揮的治療效果會更加突出。

3 不良反應及注意事項

3.1 常見不良反應 膠原酶作為一種生物制劑，最常見的不良反應為過敏反應，即在用藥的創面周圍可能出現的局部紅斑還有局部瘙癢、疼痛、燒灼或刺痛感。同時，蜂窩組織炎也是其不良反應之一。即使與局部抗生素聯合使用，還是有可能發生不良反應。因此，針對身體素質較差的患者，應該進行實時監察。曾有患者由于使用膠原酶治療而引發全身過敏反應。一旦出現過敏反應，醫生就要及時通過聚維酮碘對創面進行清洗，以此消除膠原酶的活性。而另一方面，如果在治療過程中發生肉芽組織過度生長，而對治療工作產生影響的狀況，就需要應用硝酸銀燒灼治療方法。

3.2 注意事項

3.2.1 用法用量 在臨床治療過程中，較為普及的治療模式就是每天在創面涂抹2 mm左右的膠原酶軟膏并用凡士林油紗覆蓋（保持濕潤的環境）進行治療，如果傷口處滲液及壞死組織較為明顯，可適當增加涂抹次數。

3.2.2 影響膠原酶活性的因素 膠原酶活性最佳的pH值范圍在6～8，而一旦酸堿度出現變化（過高或過低），就可能導致膠原酶活性受到破壞，這也是在治療過程中要格外重視的關鍵要點。此外，部分防腐劑中所應用的汞和銀就會嚴重破壞膠原酶活性，患者在治療過程中接觸到上述物品應及時使用生理鹽水清洗創面，并且盡量避免與重金屬離子和酸性溶液的直接接觸，這類物品和溶液的pH值相對較低，會嚴重影響膠原酶的生物學活性。不過鈉離子、鉀離子、鎂離子等對膠原酶而言卻能夠起到促進作用，比如過氧化氫溶液、生理鹽水、次氯酸鈉溶液與膠原酶之間的契合程度就極為突出。根據研究數據表明，聚乙烯醇，還有膠原敷料能夠有效增強膠原酶活性，濕性創面優于干燥創面，另一方面含碘敷料與含銀敷料對膠原酶具有抑制作用，臨床上應避免混合使用。

3.2.3 并發癥的處理 由于膠原酶清創可能引發較為嚴重的感染問題，在治療過程中，對于患者的全身細菌感染狀況就要進行重點關注。若創面出現局部感染，就需要及時讓患者服用抗菌藥物，待感染問題緩解后再涂抹膠原酶軟膏；若患者創面感染問題依然持續并且有所惡化，那么就必須停止涂抹。

3.2.4 停藥時機 一旦壞死組織得到有效清除，滲液較前明顯減少，且肉芽組織生長狀況良好即可停止涂抹膠原酶軟膏。

4 總結

膠原酶的化學本質是一種蛋白質，它能在生理pH和溫度條件下特異性地水解天然膠原蛋白的三維螺旋結構，可以借助其特異性降解作用，能夠選擇性的對創面中壞死組織進行清除，通過自身及其降解產物促進創面愈合，同時不會引發創面部位正常上皮組織、肉芽組織、脂肪組織和肌肉的破壞，這也就能夠有效預防炎癥及并發癥問題的出現，并且還附帶有增強角質細胞成型，促進纖維細胞生成和血管再生作用等功能，且對應的不良反應出現頻率較低，在慢性創面的治療過程中具備一定的實踐價值。不過同時考慮到膠原酶活性容易受到外界環境的影響，因此在治療環境和條件的設置上需要重點把關。今后仍需更多的基礎和臨床試驗進一步明確其作用機制、使用條件與標準化流程。