兒童氣管支氣管異物取出術發生低氧血癥的相關因素分析

姜嵐，韓富根，許瑩，魏巍，僧東杰

(鄭州大學附屬兒童醫院 河南省兒童醫院 鄭州兒童醫院 1.耳鼻咽喉頭頸外科; 2.麻醉科，河南 鄭州 450003)

兒童氣管支氣管異物是耳鼻咽喉科常見急癥之一，處理不當會危及生命[1]。除了窒息的直接風險外，它還可能導致嚴重的呼吸道感染、肺氣腫、肺不張、縱隔氣腫、皮下氣腫等其他并發癥[2]。盡早明確診斷和及時取出異物是減少并發癥和降低病死率的關鍵。根據異物吸入史、典型癥狀、體征及影像學檢查可以明確診斷[3]。全麻下支氣管內鏡檢查即是診斷氣管支氣管異物的金標準，同時也是氣管支氣管異物的常用治療方法。懷疑異物吸入的支氣管鏡檢查會使患兒面臨低氧血癥的風險，如果嚴重低氧血癥，會導致腦損傷，多器官功能障礙甚至心跳驟停[4-6]。手術期間患兒低氧血癥出現的發生率、原因和風險因素因不同的研究報道有所差異[7-10]。本研究就患兒術中發生低氧血癥的相關因素予以分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2015年1月—2020年12月在鄭州大學附屬兒童醫院診斷為氣管支氣管異物并行硬性支氣管鏡檢查的432例患兒臨床資料，納入標準：①同一手術操作者(排除手術過程中處理經驗的差別)；②患兒有明確的異物嗆咳史(明確異物停留時間)；③術前胸部CT檢查明確術前肺部感染程度(典型CT如圖1)。排除標準：①術前存在急性呼吸衰竭的患兒；②住院后異物自行咳出的患兒；③硬性支氣管鏡下無法取出異物需轉入胸外開胸手術的患兒。按照年齡、異物停留位置、異物停留時間、術前肺部并發癥及術中低氧血癥發生程度進行相關分析。

1.2 治療方法

所有手術操作在麻醉和硬性支氣管鏡檢手術前獲得父母或法定監護人的知情同意。手術操作均在全身麻醉Storz硬質支氣管鏡下進行。術前靜推鹽酸戊乙奎醚(0.01～0.02 mg·kg-1)、甲基強的松龍(2～4 mg·kg-1)，靜脈使用丙泊酚 (1～3 mg·kg-1)、瑞芬太尼 (1～2 kg) 、舒芬太尼(0.2～0.3 μg·kg-1)、順阿曲庫銨(0.1～0.2 mg·kg-1) 誘導麻醉。麻醉深度達成后，置入Storz硬質支氣管鏡，呼吸回路一端連接到支氣管鏡側端口，另一端連接至麻醉呼吸機，參數調整壓力為 15～35 psi(通常為 25 psi)，頻率為 20～30 bpm，開始手術并計時。通過靜脈丙泊酚13～15 mg(kg·h)-1、瑞芬太尼25～30 μg(kg·h)-1、右美托咪啶2 μg(kg·h)-1維持麻醉至手術結束。如術中麻醉深度不足，給予1%～3%七氟醚吸入追加。

手術均順利取出異物，術后氣管插管下常規全麻復蘇，順利拔除氣管插管，返回病房，術后常規抗感染治療后復查胸部CT未見異物殘留予以出院。

1.3 血氧飽和度監測標準[4,11]

根據術中常規血氧飽和度監測，≤90%時定義為低氧血癥。根據SpO2下降程度低氧血癥分為：無(SpO2>90%)，輕度 (SpO281%～90%)、中度 (SpO270%～80%)，重度 (SpO2<70%)。

1.4 統計學分析

本研究用SPSS 19.0軟件進行統計學分析，對于不服從正態分布的兩定量變量之間或定量變量與分類變量之間的關聯性用秩相關系數進行描述，對于至少一個變量為無序分類變量的兩分類變量的關聯性分析先根據交叉分類計數所得的列聯表進行兩種屬性獨立性的χ2檢驗(不滿足χ2檢驗的用Fisher確切概率法進行檢驗)，再計算關聯系數，本研究檢驗水準均為α=0.05。

圖1 典型異物CT(箭頭所示) A1：右主支氣管異物—花生； A2：同一患兒術后； B1：氣管異物—完整瓜子； B2：同一患兒術后； C1：右主支氣管異物—花生； C2：同一患兒術后

2 結果

2.1 研究人群一般特征

表1顯示了所研究的432例患兒的年齡、異物停留時間、異物停留位置、術前肺部感染情況。

432例患兒中，患兒年齡最小為6個月，最大為9歲11個月。<1歲為39例(9.0%)；1～2歲為361例(83.6%)；>2歲為32例(7.4%)。異物存留時間<1 d 98例，1～3 d 199例，> 3 d 135例。348例患兒異物主要停留在單側主支氣管及其以下分支，氣管或雙側主支氣管異物有84例。所有患兒術前均伴不同程度的肺部感染，術前伴支氣管炎、肺炎258例(59.7%)，伴肺不張、肺實變174例(40.3%)。 見表1。

由于麻醉方式為靜脈復合麻醉、肌松劑阻斷呼吸方式，所以單次鏡下操作時間不宜過長，結合麻醉呼吸機呼吸頻率設定，規定單次鏡下操作時間不超過20 s。異物取出過程中，302例患兒無明顯低氧血癥，86例患兒伴輕度低氧血癥，34例患兒伴中度低氧血癥，10例患兒伴重度低氧血癥。 見表1。

表1 432例患兒一般情況 (例，%)

2.2 術中低氧血癥發生與年齡、異物停留位置、停留時間及術前肺部并發癥相關關系

經秩相關分析，術中輕度、重度低氧血癥發生與年齡、異物停留位置、停留時間、及術前肺部并發癥之間不存在相關關系(P>0.05)。見表2。

經秩相關分析，術中重度低氧血癥發生與年齡、異物停留位置、異物停留時間、術前肺部并發癥之間存在相關性(P<0.01)。見表2。

表2 術中低氧血癥發生與相關指標的關系

3 討論

低氧血癥是支氣管內鏡手術期間最常見的不良事件，如果處理不及時可能產生嚴重的后果。支氣管內鏡手術包括纖維支氣管鏡及硬性支氣管鏡，由于操作方式不同，選用全麻的通氧方式有所差別，纖維支氣管鏡手術多選用保留自主呼吸的正壓通氣方式，而硬性支氣管鏡手術多采用肌松劑阻斷自主呼吸后的正壓通氣。目前沒有明確報道纖維支氣管鏡手術中低氧血癥發生率，而硬性支氣管鏡術中低氧血癥的發生率為10%～58%[4、12]。本研究中術中采用靜脈吸入復合麻醉下肌松劑速斷自主呼吸正壓通氣下硬性支氣管鏡手術，術中低氧血癥發生率在32%，與文獻結果相似。

有報道指出，支氣管內鏡手術術中或術后低氧血癥的發生可能取決于各種各樣的因素包括吸入異物的性質、位置、外科醫生的經驗、麻醉方法、手術時間及患者的情況(術前肺部感染情況)等[4-6]。本研究所選取的病例均為同一手術者，可以排除手術中因經驗及處理方式不同而產生的低氧血癥。

有報道成人全麻硬性支氣管鏡下異物取出未見嚴重低氧血癥的發生[12-13]。在Maddali等[9]研究中指出，年齡并不影響術后低氧血癥的發生率。但是Chen等[4]研究顯示低氧血癥的風險與年齡成反比。本研究發現術中發生重度低氧血癥與年齡有明顯的相關性，可能因為嬰幼兒氣道直徑相對更小[14]、氧儲備能力低同時耗氧量較高有關[4]。

本研究發現異物停留位置與術中重度低氧血癥發生存在相關。其中氣管異物、雙側異物在術中均出現不同程度的低氧血癥，包括完全堵塞的單側異物也極易引起術中低氧血癥。這與氣管支氣管堵塞后肺通氣量下降，氧分壓下降，表現為SpO2下降。另外，單肺通氣出現的低氧血癥也不容忽視，這是由于單肺通氣時流經無通氣肺的血液未經過氧合就回到左心，造成靜脈血摻雜，SpO2下降，雖然低氧性肺血管收縮效應可使流經無通氣肺的血流減少重新分配至通氣肺，減少肺內分流，但仍有4%～10%的患者SpO2低于90%[15]。術中這一情況通常用提高氧濃度，加大正壓通氣壓力及頻率來改善。

多數研究認為異物留存時間及異物的性質與肺部并發癥發生有關，植物性異物對呼吸道黏膜的刺激大，可發生彌漫性炎性反應，伴有發熱等全身癥狀，臨床上稱“植物性支氣管炎”。異物長時間留存氣管可造成肉芽生成增生，氣管狹窄等不可逆的肺部改變，直接影響導致后期慢性呼吸道疾病的高發，如肺氣腫、肺不張、支氣管擴張、肺膿腫等[16]。一般來說，低氧血癥本身就是重癥肺炎的一個并發癥，因而在術前有嚴重肺炎的患兒術中低氧血癥的發生率高，肺炎程度和低氧血癥的程度也密切相關[17]。在多項研究中都表明重癥肺炎是氣管支氣管異物術前、術后出現呼吸功能衰竭的高危因素[18-19]。本研究發現異物停留時間、術前肺部感染程度與術中重度低氧血癥呈明顯的相關性。這可能和異物造成氣道的阻塞、負壓性肺水腫的發生有關[20]。故重視術前肺部感染控制，降低術中低氧血癥的發生率也極為重要。

也有報道支氣管痙攣的發生會引起術中嚴重的低氧血癥[4]，本研究沒有把這作為相關因素研究，但在手術中發現，當氣管壓力增高，出現低氧血癥時，通過停止操作，加深麻醉，解除氣道痙攣后，持續加壓通氣，低氧血癥可迅速糾正。

總體而言，年齡、異物停留時間、異物停留位置及術前肺部并發癥與術中重度低氧血癥的發生有相關性，手術前了解患兒年齡、異物性質、異物停留位置及術前肺部并發癥，對于病情判斷、術前并發癥、手術時機選擇、手術風險及預后有一定意義。