程文囿《杏軒醫案》治療肺病經驗集萃*

廖 慧，楊勤軍，古婷婷，朱雪娜，李澤庚，童佳兵

（1.安徽中醫藥大學，安徽合肥 230038；2.安徽省中醫藥科學院中醫呼吸病防治研究所，安徽合肥 230031；3.安徽中醫藥大學第一附屬醫院，安徽合肥 230031）

程文囿，字觀泉，號杏軒，今安徽歙縣人，清代著名醫家，新安固本培元派重要人物代表，《杏軒醫案》是其代表著作，集中體現了他的學術思想。全書共載病例192 條，不僅包括內、外、婦、兒、五官等臨床各學科內容，還詳細記載了患者的姓名、性別、體質等信息，使得后學者更加容易理解患者病情及其診療思路。程氏精于醫理，治驗頗豐，審脈處方善汲取諸家而有所發揮，立方遣藥能隨證靈活化裁，應手輒效[1]。程氏對肺病的治療有著獨特的理解，其學術思想和診療經驗有助于我們對肺系疾病的臨床治療，遂將其學術思想簡述如下。

1 外感六淫犯肺，解表兼以固本

外感六淫邪氣是肺系疾病的常見病因，《靈樞·四時氣》說：“四時之氣，各有不同，百病之起，皆有所生?！绷词浅^了限度的六氣，其能否致病，不僅與感受四時不適之氣有關，關鍵取決于人體正氣的強弱。外感病在肺系病中最為常見，《杏軒醫案》中錄有此類病案55例，占全案的24.4%，其中以傷寒、暑證多見[2]。程氏治療外感疾病，認為邪雖由外而人，但“正氣存內，邪不可干”，人體正氣不足，則易引發臟腑功能失調，正不勝邪時，六淫則乘虛侵入人體引發疾病。程氏對待外感疾病，解除表邪的同時，予以辯證求因，固本培元。如《杏軒醫案初集·方晉偕翁乃媳咳嗽成癆，預決不治》案中：患者秋間咳嗽，不以為意，交冬漸甚，服藥不效，后動則氣促，脈弦勁無胃。前醫見其病不過咳嗽寒熱，單以外感論治。程氏觀其病，診其脈，曰：“此殆證也，危期速矣?！背淌系么私Y論，其因有二：一則其脈呈真臟脈，胃氣已大傷；二其癥未解，反加氣促，表現無疑。古有“積虛成損，積損成癆，積癆成瘵”之說，其病程長，咳嗽漸甚成癆，此前必有伏患，遇外邪誘發，只解其表，未固其本，是虛其虛矣，釀成肺癆危證，焉能獲救，遂“辭不舉方”，后患者“逾旬而歿”。再如《杏軒醫案初集·方永葭兄傷寒轉瘧并論胎瘧病因》案，患者先天不足，夏夜貪涼，醉而使內，寒邪乘虛而伏，交秋病發，舌白面青，脈細肢冷，畏寒不熱，腰痛無汗。程氏據其“舌白面青，脈細肢冷”，辨證屬氣衰血少，陰寒內盛；“畏寒、腰痛”病多屬腎，腎陽虛衰，腎元受損，此為“夾陰傷寒”，不可只驅寒解表，遂方用附子理陰煎治其腎陰不足，驅邪外出，病情趨向好轉再加以參芪等品，固本培元。表證已解，治應從補，方用八味丸固腎氣，補中益氣湯補脾胃，養營湯調氣血，患者乃愈。其解表兼以固本治療外感疾病的診療思路，體現了程氏治病固本培元的診治特色。

2 土虛痰濕阻肺，溫中培補脾元

肺主調節呼吸和一身之氣而吐故納新，脾主運化而化生為水谷精微，肺氣宣降調節水液代謝?！夺t宗必讀·卷之九》云：“脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯隔，凝聚為痰?！盵3]脾主運化，散精于肺，促進水液的正常代謝，水液內外布散，依賴脾為之轉輸，脾氣虛則健運失常，津液內停，致肺宣降失常，發為痰嗽?！夺t述·雜證匯參》論痰篇中指出“痰生于脾，聚于胃，以人體之非痰不能滋潤也?！备攀隽朔闻c脾胃間的關系。程氏非常重視調養脾胃，認為胃弱則生化無權，脾虛則統攝失職，萬物以土為根，元氣以土為宅[4]。脾元受損則生生之氣不足，調養脾胃，有利于肺病的康復?！缎榆庒t案初集·方牧夫兄尊堂寒濕內伏，加感外邪》案，方兄之母“病經八日，痰多汗少，咳嗽作嘔，脈細面青，身冷足熱”。程氏曰：“乃寒濕內伏，加感外邪，治宜溫中逐邪”?；颊摺疤刀嗪股佟笔且蛱的凉窭Х阜?，“咳嗽作嘔”由痰阻氣逆，肺氣宣暢不利所致，“身冷足熱，脈細面青”皆為寒濕內停之象。外感寒邪，治以解表散寒，內伏寒邪，治療溫中燥濕健脾，方用二陳湯，燥濕化痰，理氣和中，白術蒼術同用，前者補氣健脾，后者燥濕健脾，補燥同用，功效更甚，再加炮姜溫中，白豆蔻化濕，桂枝、秦艽徹解其表，服藥后，患者表證已解，仍有泄瀉，繼續予以六君子湯，后諸癥皆平。程氏在治療肺病時，據證辨治，二病皆發之時，要謹守病機，肺脾協調，方可宣降適宜，運化無阻，肺病注重脾胃論治，治肺亦治脾胃，不可見病治病。

3 水虛攝納無權，治以固護腎命

《醫述·咳嗽》謂：“肺金之虛，多由腎水之涸，而腎與肺又屬子母之臟呼吸相應，金水相生?！盵5]《醫學源流論》亦云：“開上源以利下流”[6]。肺腎在五行中肺體屬金，肅降以助腎，腎體屬水，上行滋肺，肺為腎之母，腎為肺之子，金水相生，陰陽互資。因腎虛而致的肺系疾病，治療上要溫補腎中陽氣，以溫煦水濕，滋補腎中陰氣，固攝腎氣，運化水濕。程氏認為：“肺病理應滋水生木，潤肺保金?！狈文I陰陽，相互滋生，金為水之母，肺陰充沛，下行滋腎，腎陰充足，上潤于肺，使得肺陰充足。如《杏軒醫案續錄·黃敬修兄咳血》案，患者咳血，醫治無效，食微肌瘦，慮成損怯。程氏辨其證，認為責之肺腎陰虧。肺為水上之源，肺陰虧虛，則水上之源枯竭，母病及子，水不涵木，木火刑金，故生疾患。為達止咳寧血之效，需潤肺滋腎，以至金水相生，滋腎其目的在于涵木，潤肺氣目的在于保金，案中雖未詳談方藥，但詳論其治則治法，后“為治用月余，咳嗽全好”。再如《杏軒醫案初集·曹肖巖翁春溫兩感危證》案，患者初起寒熱頭痛，自服溫藥不散，后熱發不退，精神恍惚。程氏視之曰：“病由冬不藏精，又傷于寒，邪伏少陰，乘時觸發?！蹦I為封藏之臟，陰精久耗，其氣必虛，攝納無權，此腎封藏失職，腎元虧損，冬傷于寒，寒從熱化，若腎陰充足，則雨露方興，陽光得制，遂方用左歸飲補益腎陰，服兩劑汗出熱退，病愈。故程氏在治療肺陰不足時，主張肺腎陰陽，相互滋生，潤肺滋腎。

4 血虛津虧火盛，清金兼補氣血

氣行于無形之肺絡,血之承載使氣不致耗散,血之濡養使氣充盛暢達，故氣得血則盛；血行于有形之肺絡，氣之推動使血循行有序，氣之固攝使血不致丟失，故血得氣則養[7]。明代張景岳是溫補學派的代表醫家，程氏兼收并蓄，擷前賢溫補精華，而受景岳影響最深[8]，臨床喜多用溫補之法。程氏在治療肺病的臨床生涯中認為：肺系疾病與氣血相關，氣虛則氣行不暢，肺宣降失司，發為咳嗽、痰喘；血虛則肺陰虧虛，水虧火盛，虛火上炎，灼傷肺津，肺失濡養，發為咳喘。如《杏軒醫案初集·又夫人子嗽》案，患者“懷孕數月，嗽喘胸痹，夜不安臥”。程氏指出：“古治子嗽，有紫菀散、百合湯，法尤未善”，究其原因，紫菀散治療咳血吐血；百合湯治療肺腎陰虛，虛火上炎之咳喘，均無補氣血之效，程氏認為方選補肺阿膠湯，既可之陰虛火旺之咳喘，又可補血安胎，陰虛火旺，津液內耗，精血枯竭，肺失濡養，此時清金兼補氣血，氣血充足則經脈流通、氣機調暢，百病難生。

5 小結

肺系疾病是臨床多發、常見疾病，種類繁多，病因病機復雜，但主要癥狀不離咳、痰、喘三癥[9]。其病因病機不同，辨證各異，治療亦有區分。程氏治學嚴謹，堅持醫者治病需辨證施治，選方有據，用藥靈活，對肺病的治療論述新穎，多用溫補之法，辨證多從脾、腎、氣血等多方思考，治療上善用解表固本、培補脾元、固護腎命、補益氣血之法，療效顯著，預后良好，其學術思想及臨床經驗對現今治療肺病具有指導意義，值得我們深入研究學習。