韋尼論治青年痛風性關節炎經驗擷要

陳霞 韋尼

北京中醫藥大學東方醫院風濕科，北京 100078

痛風是嘌呤代謝紊亂和/或尿酸排泄障礙所致的一組異質性疾病，其中反復發作的急性關節炎是其最主要的臨床表現形式[1]。痛風性關節炎（gouty arthritis，GA）以反復發作性關節紅腫熱痛為主要臨床表現，病情后期可導致痛風石形成、皮膚破潰、竇道經久不愈、關節畸形及功能障礙等一系列嚴重并發癥[2]。流行病學調查顯示，我國痛風患病率約為1.1%，呈逐年上升且發病年輕化的趨勢[3-4]。美國青年GA 患病率約為0.7%[5]。GA 屬于中醫“痹病”“歷節”范疇[6]，目前認為飲食不節，脾臟受損，日久及腎，痰濕、瘀血內生，久郁化熱，痹阻關節是GA 的主要病機[7]。韋尼副主任醫師從事中醫風濕病臨床、科研、教學工作十余年，積累了豐富的CA 診療經驗。他認為與老年患者比較，青年GA 患者多存在先天腎氣不足及更加頻繁的飲酒與高嘌呤飲食，加之不良情緒導致肝氣郁滯，日久波及心肺，加重痰濕、瘀血，使GA 頻繁發作，血尿酸水平居高不下，出現痛風石的概率也更高。治療上，韋尼副主任醫師強調應同調五臟，杜絕痰濕瘀血生成之源，同時盡早使用祛瘀通絡藥物，預防痛風石的形成。

1 痰濕內蘊是青年GA 的發病基礎

1.1 肺脾腎失調是痰濕產生的根本原因

GA 發病與痰濕關系密切[8]?，F有研究顯示，35 歲之前發病的青年GA 患者酒精、高嘌呤/高蛋白食物、高果糖飲料攝入量更大[9]。青年GA 患者長期飲酒及高嘌呤飲食史，使得肥甘厚味滋膩礙脾，脾失健運，痰濕內生，日久化熱生瘀，痰濕、瘀血互結化熱，發于關節，可見紅腫熱痛。韋尼副主任醫師認為對于青年GA患者，痰濕的產生還責之于腎、肺諸臟。素體先天不足，腎不化氣或分清泌濁功能障礙，可導致痰濕內生，代謝糟粕也無法排出體外，痰濕濁邪留于血分導致血尿酸升高，留滯關節，痹阻氣血運行，日久發為GA?，F有研究發現，早產兒、低出生體重兒及糖原貯積病、磷酸核糖焦磷酸合成酶活性過高、髓質囊性腎病等遺傳病是造成青少年GA 發病的重要因素[10]。陳莉惠等[11]通過調查研究發現，發病年齡<30 歲的GA 患者多具有糖尿病家族史，推測可能與兩種疾病存在相似的遺傳基因有關。

此外，肺為水之上源，主通調水道，肺氣宣發肅降失常，不能正常布散津液，日久勢必化生痰濕，蘊藉關節，阻遏經絡氣血運行，亦可導致GA 發病。從五行相生關系來說土生金、金生水，肺脾腎三臟任一臟失調必將影響其他兩臟，導致痰濕久經不去，變生壞證，導致GA 反復發作。關于GA 中醫證型的調查研究也發現，青年GA 患者痰濕蘊藉化熱證較多，且多累及脾、腎、肺三臟[12]。

1.2 心肝失調影響痰濕的病理轉化

韋尼副主任醫師認為對青年GA 患者而言，肺脾腎失調是痰濕產生的根本，而心肝兩臟則影響痰濕的病理轉化，使病機趨向復雜化。肥胖是GA 發病的獨立危險因素，青年GA 患者多伴有肥胖[13]?，F有研究發現，肥胖者多存在不良情緒，日久可影響肝主疏泄、調暢氣機的功能[14]。肝之疏泄太過或不及一方面可導致脾胃升降失序，運化不及，化生痰濕；另一方面，“三焦之源，上連肝膽之氣”，一旦肝氣失于調暢，則三焦決瀆水道失職，可加劇痰濕，誘發GA。此外，心脾為母子之臟，脾主生血而統血，心主血脈而行血?！夺t學發明·飲食勞倦論篇》云：“脾胃既虛，不能升浮，為陰火傷其生發之氣，營血大虧，榮氣不營，陰火熾盛，是血中伏火日漸煎熬，血氣日減，心包與心主血，血減則心失所養?！鼻嗄闓A 患者過食膏粱厚味，可加劇脾胃受損，中焦氣虛無以上奉養心，日久虛則化火，心火亢盛，煎熬血中津液，凝聚為痰濕，導致GA 頻繁發作，甚至出現虛、熱、痰、濕等虛實夾雜的復雜證候。

2 瘀血內生是青年GA 病情加重的關鍵

2.1 氣機失調導致瘀血內生

韋尼副主任醫師認為，瘀血是導致青年GA 病情加重、纏綿反復的關鍵因素，而瘀血的形成首當責之于脾?！陡裰掠嗾摗吩疲骸笆瞧⒕呃れo之德，而有干健之運，故能使心肺之陽降，腎肝之陰升，而成天地交之泰，是為無病之人?！鼻嗄闓A 患者脾虛失運，日久影響氣機運行，無論是氣滯，還是痰濕阻遏，均可導致瘀血生成，若與痰濕蘊藉，可造成痛風石形成。韋尼副主任醫師還認為，肝在瘀血生成的過程中也扮演著重要角色。青年正處人生奮斗期，超負荷學習、工作更為頻繁，加之當今社會競爭壓力大，容易滋生不良情緒?，F有研究發現，壓力等不良情緒與尿酸代謝水平紊亂有關，可加速GA 進展，在青年GA 患者中表現得更為明顯[15]。趙琪珩等[16]也發現青年GA 患者雖然在疾病認知度方面較好，但在心理社會自我管理方面較差。一方面，肝失疏泄，影響氣血津液輸布，可直接導致瘀血內生。另一方面，肝為剛臟，主疏泄，居下焦，以左升為常，肺為嬌臟，主肅降，居上焦，從右而降，且肝藏血、心主血，肝氣郁滯亦可影響心肺功能，進一步加重瘀血，甚至化生瘀毒。對于病情控制不佳的青年GA患者，其心血管患病率增加，易出現左心室增大、收縮功能減退、心力衰竭等病變[17]。

2.2 臟腑虧虛導致瘀血難去，新血不生

GA 病程漫長，纏綿難愈，“久病入絡”是其重要的病機轉歸[18]。韋尼副主任醫師認為隨著病情進展，青年GA 患者逐漸出現絡脈阻滯，日久臟腑失養，功能紊亂，痰濕、瘀血互結又可進一步痹阻絡脈，由此形成惡性循環，瘀血難去，新血不生，導致GA 頻繁發作，甚至形成痛風石。馬利丹等[19]發現，高血尿酸水平、高血壓及腎功能不全的青年GA 患者更容易出現皮下痛風石。此外，韋尼副主任醫師發現不少青年GA 患者伴有畏寒喜暖、手足欠溫、倦怠懶言、大便溏泄、關節腫脹明顯而皮溫不高、舌淡胖有齒痕等表現。此類患者平素喜貪涼飲冷，每于GA 發作時頻繁且大劑量服用四妙丸、八正散等寒涼之劑及對消化道刺激較大的非甾體類消炎止痛藥、激素，日久損傷體內陽氣。明代醫家張景岳云：“氣不足便是寒?！毖j失于陽氣溫煦，極易因陽虛寒凝而成瘀，促進痰濕與瘀血互結，可進一步傷及臟腑氣血，導致GA 遷延難愈。

3 青年GA 的治療

3.1 調補脾腎是治療青年GA 的基礎

韋尼副主任醫師認為青年GA 的治療當以調補脾腎為基礎，臨證中健脾可選四君子湯、參苓白術散、補中益氣湯，益腎可選桂附地黃丸、濟生腎氣丸，同時配伍土茯苓、萆薢、虎杖、澤瀉、澤蘭、車前子等清熱利濕之品。韋尼副主任醫師在臨證中發現，辨證屬脾腎俱虛的青年GA 患者日益增多。除了典型關節癥狀外，此類GA 患者多伴有畏寒、疲倦、腰膝酸軟、失眠健忘等不適。他認為此類青年GA 患者脾腎不足日久及心，導致心腎不交、心脾兩虛，若治療不及時極有可能累及肺、肝，造成五臟俱虛，加重GA 病情。韋尼副主任醫師臨證多以還少丹為基礎加減治療，方中除了杜仲、牛膝、巴戟天、肉蓯蓉、山茱萸、山藥、茯苓等益腎健脾之品外，配伍遠志、五味子等養心安神之品。清代醫家喻嘉言認為：“楊氏制此方，可緩補心、腎、脾、肺，正合《內經》‘勞者溫之，損者溫之’之義，溫養和平，以虛羸之自復耳?！?/p>

此外，在溫補脾腎之陽的同時不可忽視脾腎之陰，但應少用及慎用滋膩礙脾之品，以防加重痰濕病邪。臨證中韋尼副主任醫師遵循“酸甘化陰”的原則，將木瓜、白芍與甘草配伍，不但能滋養陰血，而且有舒筋活絡、緩急止痛之效?，F有研究發現，白芍總苷可減輕GA 大鼠關節腫痛程度，降低血清白細胞介素-6、白細胞介素-1β、腫瘤壞死因子-α 等炎癥因子水平[20]，同時對高尿酸血癥腎損害大鼠具有腎臟保護作用[21]。

3.2 疏肝養肝是治療青年GA 的關鍵

韋尼副主任醫師認為青年GA 的治療雖以調理脾腎為本，但更要重視疏肝，因為肝是決定病情發展方向的關鍵。此時的疏肝不僅包括疏肝理氣、養血柔肝，還要不忘活血祛瘀。首先，疏肝理氣是基礎。在藥物選擇上需遵循“用藥不宜剛而宜柔，不宜伐而宜和”的原則，以川楝子、郁金、香附、佛手、香櫞等為主，避免疏散太過而耗傷肝血。其次，養血柔肝是關鍵，臨證中可選擇何首烏、女貞子、墨旱蓮、桑葚、酸棗仁、白芍等藥物。此外，韋尼副主任醫師還通過“辛酸配伍”達到疏肝與養肝兼顧的目的，多用川芎與酸棗仁、柴胡與白芍等藥對。正如《素問·臟氣法時論》云：“肝欲散，急食辛以散之，用辛補之，酸瀉之?！?/p>

再次，韋尼副主任醫師強調對于病史長久，關節腫痛頻繁發作，或已有巨大痛風石形成的青年GA 患者，恐痰濕與瘀血早已互結，應當盡早聯合活血祛瘀之品，以開其血道。臨證中他主張以葉天士“辛咸通絡”為選藥原則，將能行能散的辛味藥與咸味蟲類藥相配伍，以達到活血祛瘀通絡的目的[22]，如川芎、桃仁、當歸等配伍土鱉蟲、水蛭、地龍、全蝎、蜈蚣、蜂房、僵蠶等，突出蟲類藥可深入經髓、剔除敗瘀凝痰的功效。但需要注意的是，蟲類藥用量不可過大，使用周期不宜過長，應中病即止。

3.3 兼調心肺是治療青年GA 的補充

韋尼副主任醫師認為，在青年GA 的治療中還需通過調養心肺來增強脾腎功能，減少痰濕、瘀血的產生。他認為調養心肺應當有所側重，遵循“肺主氣”“心主血”的理論基礎，補肺氣而益心血，可用黃芪、雞血藤、當歸、丹參等藥物。其中黃芪甘溫，兼顧益氣與行水之功?，F有研究發現，防己黃芪湯對高尿酸血癥小鼠具有降尿酸及腎保護作用[23]，而黃芪甲苷能明顯抑制尿酸鈉誘導的大鼠急性GA，減輕炎癥反應[24]。雞血藤、當歸養血活血，丹參補心生血祛瘀。有學者發現當歸拈痛湯可有效緩解GA 小鼠足爪炎癥腫脹程度，下調炎癥因子，降低血尿酸濃度[25]。中藥藥理學研究也證實，雞血藤水提物的抗痛風作用明顯，鎮痛消腫效果最為突出[26]，而丹參能促進尿酸排泄，降低血尿酸水平[27]。

4 驗案舉隅

患者，男，32 歲，2021 年6 月3 日就診于北京中醫藥大學東方醫院。主訴：突發右踝關節腫痛?；颊逩A病史2 年，多因飲食不慎或勞累導致GA 頻繁發作，既往不規律使用雙氯芬酸鈉緩釋片、非布司他等藥物。3 d 前患者飲酒后突發右踝關節腫痛，不能行走，當地醫院查血尿酸656 μmmol/L，予雙氯芬酸鈉腸溶片治療后自感關節腫痛不明顯?；颊咂剿匾灼?，畏風寒，四肢欠溫，腰膝酸軟，喜食寒涼之物，食后排便不爽加重，每日2～3 次，黏膩不成形，夜尿頻且清長，入睡困難，多夢易醒，舌黯淡胖大，有齒痕，苔膩色黃白相兼，脈沉細。近年因工作繁重，自感壓力較大，情緒急躁。西醫診斷為GA，中醫辨證脾腎兩虛、痰濕瘀阻，治宜健脾益腎、化痰祛濕、化瘀通絡。方藥組成：杜仲15 g、牛膝15 g、巴戟天15 g、炒白術15 g、山藥15 g、土茯苓15 g、萆薢15 g、虎杖15 g、澤瀉15 g、炒枳殼15 g、全蝎6 g、當歸15 g、丹參15 g、炙甘草6 g、炒白芍15 g、雞血藤15 g，7 劑，水煎服，每日1 劑，同時囑患者臥床休養，低嘌呤飲食。

二診（2021 年6 月10 日）：患者右踝關節已無腫痛，疲勞感減輕，仍畏風寒，大便仍不成形，排便不爽及黏膩感減輕，仍多夢易醒、急躁，舌苔色已轉白。在前方基礎上去全蝎、澤瀉、虎杖、丹參，加香附10 g、佛手10 g、遠志10 g、五味子10 g、黃芪15 g，其余不變，14 劑，水煎服，每日1 劑，同時囑其加用非布司他40 mg/次，1 次/日。

三診（2021 年6 月24 日）：患者無疲勞感，畏風寒減輕，大便可成形，情緒急躁好轉，入睡已不困難，但仍多夢，復查血尿酸460 μmmol/L。囑患者繼續口服上方14 劑及非布司他40 mg/次，1 次/日。

此后患者定期復診，隨證加減用藥，復查血尿酸維持在380 μmmol/L，非布司他逐漸減少至20 mg/次，隔日1 次，GA 未再發作。

按語：該患者青年男性，病史長久，喜食寒涼之物，有飲酒史，加之長期工作過勞，情志不暢，素體脾腎不足，肝失疏泄，日久心腎不交、心脾兩虛、肺氣不足衛外不固，故可見疲勞、畏風寒、四肢欠溫、腰膝酸軟、失眠多夢等一系列不適表現。一診時痰濕、瘀血互結，且已化熱，此時當以治標為主，故在健脾益腎的基礎上配伍清熱祛濕、化痰祛瘀、通絡止痛之品。方中以巴戟天、杜仲補腎通經、活血利水為君；炒白術、山藥、牛膝補益脾腎，土茯苓、萆薢、澤瀉健脾化痰利濕，當歸、丹參、炒白芍、雞血藤行氣通滯、化瘀生新共為臣；枳殼、全蝎通絡止痛，暢達氣機，虎杖清熱利濕、散瘀止痛為使；以炙甘草為佐調和諸藥。二診時已無右踝腫痛，排便不爽及黏膩感減輕，舌苔色已轉白，應酌情去寒涼之清熱祛濕之品及蟲類祛瘀止痛藥，避免進一步防傷及脾腎，同時加強扶正力度，加香附、佛手、遠志、五味子、黃芪疏肝養血、交通心腎、補益肺氣，并聯合降尿酸西藥治療。三診時，患者諸癥改善，效不更方，繼續堅持治療，并定期隨訪。

5 小結

目前GA 發病率日益增高，患者年齡結構也發生了一定的變化，青年GA 患者比例逐年上升。在疾病特點上，青年GA 患者和中老年GA 患者存在諸多不同。韋尼副主任醫師認為青年GA 患者多存在先天腎氣不足及更加頻繁的飲酒與高嘌呤飲食，加之不良情緒導致肝氣郁滯，日久波及心肺，加重痰濕、瘀血，使GA 頻繁發作，血尿酸水平居高不下，出現痛風石的概率也更高。因此，治療上當同調五臟，杜絕痰濕瘀血生成之源，并盡早使用祛瘀通絡藥物，預防痛風石的形成。但韋尼副主任醫師也強調，青年GA 患者治療及用藥依從性不佳，臨床治療中應根據患者的個體差異進行針對性的教育，提高患者疾病自我管理水平。