圍手術期管理用于甲狀旁腺切除術的效果觀察

馮婷婷 楊青(通信作者) 杜伶俐 鄭啟剛 胡小俊

448000 荊楚理工學院附屬中心醫院，湖北荊門

繼發性甲狀旁腺功能亢進(secondary hyperparathyroidism，SHPT)是慢性腎臟病患者的常見并發癥，可導致礦物質和骨代謝異常，心臟瓣膜、血管和軟組織等轉移性鈣化，全因死亡率和心血管死亡率明顯增加。對于內科治療無效及嚴重SHPT 患者，推薦行甲狀旁腺切除術(PTX)[1]。在治療后30 d內，由于各種并發癥的發生，患者再住院的比例高達3.8%[2]，Ishani等[3]研究發現PTX 手術死亡率為2%，包括住院期間死亡(0.9%)和出院后30 d 內死亡(1.1%)的患者，直接威脅患者的生命安全。本研究觀察圍手術期管理對尿毒癥SHPT患者行PTX治療的效果，現報告如下。

資料與方法

選取2020年1月-2021年6月荊楚理工學院附屬中心醫院收治的尿毒癥SHPT 行PTX 治療的患者40例，隨機分為普通管理組和圍手術期管理組，各20例。普通管理組男14 例，女6 例；年齡27～68 歲，平均(46.4±13.2)歲；透析時間24～120 個月，平均(84.0±26.7)個月；原發?。郝阅I小球腎炎9 例，糖尿病腎病5 例，高血壓腎病6 例；手術方式：甲狀旁腺全切除聯合自體移植術(tPTX+AT)6 例，甲狀旁腺次全切術(sPTX)4 例，甲狀旁腺全切除術(tPTX)10 例。圍手術期管理組男13 例，女7 例；年齡31～74 歲，平均(48.4±11.7)歲；透析時間24～144 個月，平均(73.8±37.8)個月；原發?。郝阅I小球腎炎9 例，糖尿病腎病4 例，高血壓腎病5 例，痛風性腎病2 例；手術方式：tPTX+AT 8 例，sPTX 1 例，tPTX 11 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標準：①慢性腎臟病5 期合并SHPT 患者，每周3 次規律血液透析治療，無水鈉潴留、高血壓、心力衰竭等。②持續全段甲狀旁腺激素(iPTH)＞800 pg/mL，藥物治療無效的高鈣和(或)高磷血癥。③至少具有1枚甲狀旁腺增大的影像學證據。④以往對活性維生素D及其類似藥物抵抗。

排除標準：①基礎心功能差，具有心腦血管、惡性腫瘤疾病者。②凝血功能嚴重異常。③無力性骨病。

方法：兩組患者均予以術前充分評估，選擇合適的麻醉和手術方式，術后積極補鈣及處理并發癥，監測iPTH、鈣、磷水平，維持血鈣2.1～2.4 mmol/L。其中普通管理組行常規住院管理。圍手術期管理組在普通管理組基礎上進行圍手術期管理，具體內容如下。①術前管理：術前進行多學科會診，包括腎內科、甲乳外科、麻醉科、彩超室、核醫學科、ICU等，制定治療方案；術前常規連續2次血液透析；術前3 d開始預防性口服補鈣及骨化三醇。②術中多學科合作管理：術中取出甲狀旁腺，快速冰凍切片進行病理檢查，同時抽血檢測iPTH、鈣、磷水平，經多學科合作(病理科、檢驗科)，給予綠色通道，30 min 出結果。當病理檢查結果顯示甲狀旁腺組織、iPTH 下降＞80%則視為甲狀旁腺切除成功[4]。③術后管理：每日由醫生、護士共同查房，制定治療、護理方案。

觀察指標：比較兩組患者手術效果，iPTH、鈣、磷水平，術后低鈣血癥，高鉀血癥，外科并發癥發生率(包括急性呼吸困難或窒息、切口感染、喉返神經損傷等)，平均住院時間，術后30 d與半年再住院情況。

統計學方法：數據采用SPSS 22.0 統計學軟件處理。計量資料以(±s)表示，兩組組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

兩組患者手術效果比較：兩組患者均順利完成手術，術中iPTH 下降＞80%，手術成功率均達100%，術后患者骨痛、肌無力、瘙癢、失眠等臨床癥狀明顯緩解。

兩組患者iPTH、鈣、磷水平比較：兩組患者術前iPTH、鈣、磷水平比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組患者術中及術后7 d、1 個月、3 個月、6個月磷、iPTH 水平與術前比較，差異有統計學意義(P＜0.05)；術后7 d、1 個月、3 個月鈣水平均低于術前，差異有統計學意義(P＜0.05)；術后6 個月患者血鈣水平趨于穩定，與術前比較差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組患者術中及術后7 d、1個月、3個月、6 個月iPTH、鈣、磷水平比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。

兩組患者術后低鈣血癥、高鉀血癥、外科并發癥發生率、平均住院時間、術后30 d及半年再住院率比較：圍手術期管理組低鈣血癥、高鉀血癥、平均住院時間均低于普通管理組，差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組外科并發癥發生率、術后30 d 及半年再住院率比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者術后低鈣血癥、高鉀血癥、外科并發癥發生率、平均住院時間、術后30 d及半年再住院率比較

討 論

多數學者認為PTX 是治療SHPT 的有效方法，當前我國透析患者iPTH＞600 pg/mL 的比例遠高于其他國家，而接受PTX 治療的比例極低[5]。國內SHPT 治療現狀為治療時機晚，iPTH、鈣和磷達標率低，以及PTX未普及，給術后管理增加了難度。PTX手術方式主要包括PTX+AT、sPTX、tPTX，目前尚無比較三種術式的RCT 研究。我科目前多采用PTX+AT 或tPTX 方法治療，且隨訪tPTX 患者未發現嚴重的低鈣血癥。兩組患者術中、術后iPTH 水平圍手術期管理組略低于普通管理組，但差異無統計學意義(P＞0.05)，考慮可能與術式及甲狀旁腺切除數目有關，普通管理組有4 例患者切除3 枚甲狀旁腺，而圍手術期管理組僅1 例切除3 枚甲狀旁腺，可能甲狀旁腺較小或者存在異位或額外腺體，有文獻指出，SHPT 額外腺體的發生率為15%～25%[6]。所以無論哪種PTX 術式，普通管理組和圍手術期管理組均能有效治療SHPT，改善患者臨床癥狀，降低iPTH、鈣和磷水平。

張菊等[7]認為PTX 圍手術期并發癥較重，需立即處理。低鈣血癥是PTX 最常見的并發癥，與術后甲狀旁腺激素(PTH)驟減導致骨饑餓綜合征相關[8]。本研究中PTX 術后低鈣血癥發生率普通管理組高于圍手術期管理組，經積極補鈣、高鈣透析等治療，未發生嚴重低鈣血癥臨床癥狀。圍手術期管理組低鈣血癥發生率降低，考慮與術前補鈣及應用骨化三醇、術后高鈣透析有關[9]。本研究PTX 術后高鉀血癥的發生率圍手術期管理組低于普通管理組，考慮與術前連續2次充分透析將血鉀控制在較低范圍、術中避免含鉀液體輸注、術后宣教低鉀飲食有關，有研究顯示，術前血鉀＜4.30 mmol/L有助于減少術后高鉀血癥風險[10]。而低血壓、甲狀腺功能亢進、低磷血癥本研究中發生較少。外科并發癥如急性呼吸困難或窒息、切口感染、喉返神經損傷等與術者手術熟練度相關，本研究發生較少。圍手術期多學科良好合作使PTX 手術安全有效[11]。本研究住院時間、術后30 d及半年再住院率圍手術期管理組低于普通管理組，但兩組差異無統計學意義(P＞0.05)，尚需更多的大樣本研究。

綜上所述，圍手術期管理用于PTX，其可以積極預防及降低手術風險，能安全有效治療SHPT，而且可降低PTX 術后低鈣血癥、高鉀血癥發生率及平均住院時間。