《癥因脈治》眩暈論治思想與辨治經驗探析*

劉紅喜 梁 曉 魏競競 申 偉 付國靜 劉 悅 遲顯蘇 張允嶺△

（1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.中國中醫科學院西苑醫院，北京 100091）

秦景明，明代醫家，閘港人，今屬上海市。秦氏熟讀各家醫經，臨證經驗豐富，論治疾病注重先辨其癥，次明其因，再切其脈，然后據癥、據因、據脈之不同而辨證論治，從而治之無遺，為詳細闡述其臨證思想，秦氏遂撰寫《癥因脈治》以證其要，但因年邁，精力多有不及，秦氏恐其著作多有紕漏，未敢授梓傳世，遂至清代，其孫秦皇士繼往開來，重拾補輯，匯成四卷，付梓于世，其對后世之學臨證辨治疾病具有重要的指導價值。筆者詳閱其書，臨證多有獲益，在眩暈的論治中，秦氏分門別類，邏輯嚴謹，條理清晰，故筆者不揣淺陋，對秦氏《癥因脈治》［1］眩暈論治思想及七類眩暈辨治進行匯總提煉分析，以供同道參佐借鑒，以期提高中醫藥治療眩暈的理論指導與臨床療效。

1 《癥因脈治》眩暈論治思想

1.1 眩暈當分表里，論治有序 眩暈發作，辨證病位，當首分表里之異，方可論治有序而不紊，如若病因之邪在表則當祛邪達表，因勢利導，不可引邪入里，如若病因之邪在里則當調臟理腑，補虛瀉實，不可閉門留寇，對此，秦氏認為眩暈論治分別表里，以外感六淫諸邪者為表，以內傷痰飲，氣血虧虛，火氣上沖者為里，秦氏認為在表則以祛達外感六淫之邪為要，如風邪侵襲，其為百病之長，易夾雜諸邪，襲擾經表，動擾腦竅，易致頭痛額痛，骨節煩痛，身熱多汗，上氣喘逆，躁擾時眩等癥，秦氏認為此為風邪眩暈之癥，論治當祛風解表而止眩；而若寒邪侵襲，其為陰邪，易凝滯氣血，閉阻經表，易致身熱無汗，惡寒拘緊，頭痛，身痛，時時冒眩等癥，秦氏認為此為寒邪眩暈之癥，論治當辛溫散寒。此外其他諸如暑濕燥火之邪侵襲，留滯經表，擾動清竅，致使眩暈發作，當辨證祛邪，解表外達。而對于眩暈之里證，秦氏認為在里則當以補虛瀉實為先，如氣虛不足，不能上達清竅，以致清竅失養，易致面色白，身無熱，言語輕微，二便清利，時或虛陽上浮，頭面得火，眩暈不止，或熱手按之，則暈乃定等癥，秦氏認為此氣虛眩暈之癥，論治當分五臟氣虛而調補之；而若脾胃內傷，水液代謝失常，痰飲內生，阻滯氣機，清陽不達，濁邪不降，腦竅失司，易致胸前飽悶、惡心嘔吐、膈下漉漉水聲、眩悸不止、頭額作痛等癥，秦氏認為此為痰飲眩暈之癥，論治當健脾助運，消痰化飲。此外血虛不足、氣火上沖等內傷所致之里證眩暈，當辨證調里，以補虛瀉實而論治施策?？梢?，秦氏辨證眩暈分治表里，論治有序。在現代臨床運用及研究中，表里分治指導眩暈辨治也發揮著重要的臨床價值，如譚鐘認為眩暈可由外感引起，論治當從表解，有利于提高臨床辨治眩暈的療效［2］；祝家梁認為外感風邪可致急性眩暈發作，論治當以疏風散邪［3］；林瀝星等［4］以祛風散寒為法，運用葛根湯合小柴胡湯聯合手法復位治療良性陣發性位置性眩暈，可改善患者癥狀，降低眩暈殘障指數；同理，白鈺等［5］運用桂枝法合小柴胡湯加減治療眩暈，可降低患者遠期眩暈復發率以及炎性因子表達水平；亓光峰等［6］以益氣養血為法，運用益氣聰明湯治療恢復期后循環缺血性眩暈，可有效改善癥狀，增加椎-基底動脈血液灌注。

1.2 眩暈當別病因，辨治有據 病因為疾病發生的首要原因，辨析病因，對因施策，方可有的放矢，精準辨治。眩暈發生，病因不同，論治之理法方藥則隨之不同，此為序貫相續，故當注重病因在眩暈辨治中的指導作用，不可忽略病因之異，而貽誤疾病治療，對此，秦氏認為眩暈論治當明析病因，根據病因性質不同而開展具有針對性的立法施治，如眩暈論治首分外感之因，內傷之因。在外感之因中，當別外感六淫病因之異，如濕邪困阻，蒙蔽清竅，腦竅氣機舒達滯阻，清陽輸布紊亂失調，眩暈而發，而濕為陰邪，隨時節氣候陰陽偏盛而有蘊熱、蘊寒之分，可有濕熱、寒濕之異，人體日常失調，感其濕邪，則易發自汗身熱、面垢背寒、煩渴引飲、小便赤澀、頭目冒眩等濕熱眩暈之癥，或惡寒無熱、身重身痛、不能轉側、無汗拘緊、頭旋眼眩等寒濕眩暈之癥，秦氏認為論治當別寒濕，濕熱之異，寒濕以散寒燥濕，濕熱以清熱化濕。此外，風寒燥火等外感六淫之邪，侵襲腦竅，致眩發作，當逐一辨因施策，分別以祛風、散寒、潤燥、清熱等法組方辨治。而對應于內傷之因，當別氣虛不足，血虛不足，痰飲內阻，氣火上沖之異，如血虛不足，虛火上炎，腦竅精微乏源，不得滋潤濡養，虛火擾動，腦竅功能失調，以致眩暈頻發，易發形體黑瘦、五心煩熱、夜多盜汗、睡臥不寧、頭面火升、眼花旋轉等癥，秦氏認為論治當滋養陰血、涵寧虛火。此外，氣虛不足之眩暈，當根據五臟氣虛不同而補益施策，而火沖上擾之眩暈，當明析內生火邪來源之異，若為實火，則當清熱瀉火，若為虛火，則當滋水養陰，若為虛陽，則當引火歸元?？梢?，秦氏辨證眩暈當別病因，辨治有據。在現代臨床研究運用中，劉宗濤等［7］以健脾益氣養血為法，運用加味歸脾湯結合西藥治療良性陣發性位置性眩暈，可有效改善眩暈程度及伴隨癥狀，效果優于對照組；王久敏等［8］以祛痰化濕為法，運用自擬滌痰止暈方（半夏、白術、天麻、薏苡仁、石菖蒲等）輔助治療耳石癥手法復位后殘留癥狀，可改善眩暈癥狀，提高生活質量，降低復發率。

1.3 眩暈當論虛實，調治有基 虛實辨證是疾病論治在病機上的關鍵一環，眩暈辨治需明析疾病機理虛實之異，以調虛理實，因邪氣盛則實，實則當除，精氣奪則虛，虛則補益，不可因實而補，壅塞機體，貽治病情，更不可因虛而瀉，損伐正氣，劫奪生機，可見，虛實之理至關重要。對此，秦氏認為眩暈論治當分虛實，根據眩暈病機之不同，祛除實邪，補養虛損，如外感風寒暑濕燥火等六淫侵襲清竅，致使眩暈發作，此為實邪在表，當祛邪達表，此時疾病初期以攻邪為主，瀉實為先，但若素體正虛，或病久邪損正氣，此時需佐以調虛之藥，如外感燥火之邪，侵襲機體，其為陽邪，火熱性盛，易傷陰耗氣，故在清熱瀉火之余，當佐以益氣養陰補血之藥，如人參、天花粉、知母、麥冬、當歸、白芍等藥，以此調虛理實，虛實兼顧，論治全面。而內傷里證之眩暈，氣血不足，虧虛乏源，多為虛證；痰飲內阻，氣機郁滯，清陽不升，濁陰不降，多為虛實夾雜；氣火上沖，動擾腦竅，多為實虛兼顧。秦氏認為氣血虧虛之眩暈，當以調補臟腑，益氣養血滋陰，而痰飲內阻之眩暈，需在明析痰飲化生之源的基礎上，調理脾胃，健脾助運，同時消痰化飲，祛濕化濁，標本兼顧。而氣火上沖之眩暈，根據氣火之虛實而補虛瀉實，實火上沖，當以苦寒之藥清熱瀉火；陰虛之虛火上沖，當以甘寒之藥滋陰養血；陽虛之虛火上沖，當以甘溫之藥引火歸元?？梢?，秦氏辨證眩暈當論虛實，調治有基。在現代臨床研究運用中，如袁英媚［9］運用補腎滋陰為法，運用左歸飲加減治療老年性眩暈，可減輕眩暈程度及發作次數；戴祖文等［10］以健脾祛痰化濕為法，運用自擬健脾祛痰定眩湯（黨參、白術、蒼術、法半夏、橘紅、石菖蒲、澤瀉、膽南星）聯合西醫常規治療梅尼埃病，可改善臨床癥狀，降低復發率。

2 《癥因脈治》眩暈辨治經驗

2.1 外感六淫眩暈，辨因祛邪達表 機體外感六淫邪氣，侵襲腦竅，致使腦竅功能失司，眩暈卒發，臨證論治當辨析六淫邪氣之異而因勢利導，祛解諸邪，如外感風邪，根據感邪經絡不同，可分為太陽風邪、少陽風邪、陽明風邪，秦氏認為當以羌活防風湯論治太陽風邪，方中羌活、防風祛風解表，陳皮、甘草護衛和中；以柴胡防風湯論治少陽風邪，方以小柴胡湯去半夏加防風組成，具有和解少陽、祛風解表之功；以干葛防風湯論治陽明風邪，因陽明多夾胃腑燥熱，故方中葛根走陽明經表，石膏、知母清熱潤燥，防風祛風散邪；而若外感寒邪，亦可分為太陽寒邪、少陽寒邪、陽明寒邪，秦氏認為當以羌獨敗毒湯論治太陽寒邪，方中羌活、獨活祛風散寒，柴胡、川芎疏利氣血，佐以桔梗、前胡宣肺化痰；以柴胡羌活湯論治少陽寒邪，方中柴胡疏利少陽，羌活、防風祛風散寒，川芎通利三焦；以干葛羌活湯論治陽明寒邪，方中葛根解陽明之邪，羌活、防風、白芷辛溫散寒。而若外感暑濕之邪，秦氏認為在眩暈主癥上，若伴隨口渴唇焦，煩熱引飲，脈沉數等癥，可予人參白虎湯論治，以清暑益氣生津；若伴隨自汗煩躁，小便赤澀等癥，可予黃連香薷飲合六一散論治，以解暑清熱祛濕；若伴隨惡寒無熱，身痛不能轉側，脈遲緩等癥，可予羌獨勝濕湯合術附湯論治，以祛除寒濕，溫陽化氣，利水滲濕。而若外感燥火之邪，秦氏認為當根據燥火之邪侵損臟腑之異，耗損正氣不同，而辨證施策，如若燥火傷肝，左脈躁疾，厥陽掉眩，當以柴胡清肝飲論治，以疏肝瀉火，息風養肝；若燥火傷肺，肺熱上沖，當以清肺飲論治，以宣發肅降，清熱潤燥；若肝肺同傷，以瀉青各半湯論治，方中黃芩、梔子清解肝熱，桑白皮、地骨皮清解肺熱；若燥熱傷氣，則當以竹葉石膏湯論治，以益氣養陰清熱；若燥火傷血，當以歸芍大黃湯論治，以大黃、牡丹皮清熱涼血，當歸、白芍滋陰養血?？梢?，秦氏治療外感六淫眩暈，善于辨因，解剖六淫，精準辨證，祛邪達表。

2.2 氣血虧虛眩暈，益氣滋陰養血 氣血虧虛不足，滋潤濡養功能失調，清陽乏源，輸布腦竅失司，腦竅失其涵養，則不榮而眩，眩暈頻發，而氣血不足，多與五臟相互關聯，一者多因脾氣失運，氣血化生發源，二者或因素體先天腎氣不足，臟腑功能衰弱，氣血化生乏力，三者多因勞損過度，肝陰心血等精微耗損過多，或因肺氣不足，氣陰兩傷，肺朝百脈功能失調，對此，秦氏認為當依據五臟氣血虧虛之異，辨證調補，如肺氣不足，以人參生脈散合四君子湯論治，以培土生金，益氣養陰，健脾益肺；若中氣不足，以補中益氣湯論治，以健脾益氣，同時若伴隨脾胃虛寒，不能運化水谷，則當合以理中湯，溫運脾土；若心氣陰血不足，以酸棗仁湯滋陰養血寧神；若肝氣郁滯，化熱傷血，當以逍遙散疏肝解郁化熱；若腎氣不足，則以都氣丸即六味地黃丸加五味子論治，以滋補腎陰，助養腎氣，若伴隨腎陽不足，可加予鹿角膠溫腎補陽。而對于血虛眩暈，秦氏認為血虛不足所致眩暈，若因血脫不固，氣不攝血，當以歸脾湯、補中益氣湯健脾益氣，固攝氣血，以防氣血流失；若焦心勞思，心血不足，當以酸棗仁湯、天王補心丹、安神丸論治，以滋養心血，寧心安神；若肝血不足，當以逍遙散、知柏四物湯論治，以疏肝養肝，滋養養血清熱；若脾陰不足，血虛乏源，以歸脾湯、當歸補血湯加知母、黃柏等論治，以健脾養血清熱；若腎陰不足，以知柏天地煎、知柏肝腎丸、八味丸等論治，以金水相生，滋補腎陰?？梢?，秦氏治療氣血虧虛眩暈，從五臟分治，善于益氣養血，滋養清虛，標本兼顧。在現代臨床運用中，如鄭鵬禹［11］以健脾益氣為法，運用補中益氣湯聯合常規西藥治療老年性眩暈，可改善癥狀，緩解血管痙攣，提高生命質量；胡興律等［12］以養血滋陰為法，運用定眩飲（熟地黃、當歸、川芎、白芍、麥冬、山藥等）治療后循環缺血性眩暈，可有效緩解眩暈癥狀，改善椎-基底動脈的平均血流速度。

2.3 痰飲內阻眩暈，化痰消飲祛濕 痰飲水濕為內生之邪，為機體臟腑功能失調，水液代謝紊亂而產生的病理產物，因其為有形之邪，屬性為陰，易閉阻壅塞臟腑，郁滯氣機升降，影響氣血流通，紊亂水液代謝，致使機體穩態失衡，陰陽失調，變生諸病。而在眩暈發作中，痰濕水飲內阻，致使清陽不升，濁陰不降，氣血精微上輸失調，滋潤濡養腦竅功能失司，同時腦竅代謝之產物無法肅降排濁，從而惡性循環，導致腦竅主司空間位置運動失衡，易發眩暈之癥，故當有序辨證，健脾運化，祛除實邪，對此，秦氏認為當化痰消飲，祛濕化濁，以恢復機體清濁泌別有序，以使腦竅清陽上輸，濁邪得瀉，眩暈自止。在具體辨治中，秦氏認為痰濕水飲內生之源，首要為脾虛失運，不能有效運化水液，致使水液停聚，日久變生痰濕水飲，此時若脾虛為先，當以健脾益氣，輔以消痰化滯，可予六君子湯、大安丸等方藥論治，以補脾化痰，運脾消滯，祛痰化濕。此外，若素體痰濕之體，飲食膏粱厚味，痰濕水飲為其常態，同時若素體火熱則易煉化成痰，若陰盛則易凝結為飲，前者偏陽熱之邪，后者偏陰盛之邪，臨證治療可予二陳湯合導痰湯加減化裁，如偏熱者，可加梔子、黃連清熱化痰，如偏寒者，可加石菖蒲、白芥子溫化痰飲。因痰邪作祟，易生諸疾，變生頑癥，如《雜病源流犀燭》言“痰為諸病之源，怪病皆由痰成也”，故秦氏認為若痰邪膠固，眩暈難除，當以滾痰丸論治，祛除頑痰老痰以解痼疾。此外，秦氏認為若眩暈發作，伴隨大便燥結，或大便不結，而澀滯不順者，當以指迷丸論治，以解燥痰伏痰作祟；同時，若肝火夾痰上沖腦竅，當以青黛膽星湯、瀉青丸論治，方中膽南星、橘紅、紫蘇子、石菖蒲化痰祛濁，龍膽草、梔子清肝瀉火，鉤藤息風平肝，大黃降逆排濁，羌活、防風疏風透邪，川芎、當歸調暢血脈。此外，秦氏認為大凡眩暈之癥，多有兼痰者，可酌加天麻以用之，祛風化痰而止眩暈?，F代藥理研究顯示［13］，天麻內含有的天麻素等多種有效成分，可調節神經活性配體-受體相互作用信號通路等多途徑，以發揮協同治療腦血管性眩暈的作用；臨床研究運用其有效成分天麻素治療各種眩暈，可有效改善眩暈癥狀［14-15］?？梢?，秦氏治療痰飲內阻之眩暈，注重化痰消飲，祛濕化濁，以恢復腦竅清升濁降之司職功能。在現代臨床運用中，周燕等［16］以祛痰化濕為法，運用半夏白術天麻湯聯合澤瀉湯治療良性陣發性位置性眩暈，可改善癥狀，縮短病程，減少復發；路煜等［17］以健脾益氣，祛濕化濁為法，運用益氣平眩方（黃芪、黨參、蒼術、白術、羌活、白芷、薏苡仁等）治療眩暈，發現總有效率明顯高于對照組，可有效改善眩暈癥狀。

2.4 氣火上沖眩暈，清火滋陰歸元 氣火上沖，動擾腦竅，致使腦竅功能失司，眩暈不止，秦氏認為氣火上沖所致眩暈，辨其病因可分3種，一者為實火上沖，多由素體膏粱積熱蓄積實火，或素體肝風易動，木旺生火，風火煽動上沖，則易誘發旋轉頭暈；二者為陰虛內熱之虛火上沖，多因肝腎真陰不足，龍雷之火，上沖腦竅，易致頭旋眼黑；三者為陽虛之虛陽上沖，多因命門真陽不足，虛陽上越，浮擾清竅，易致頭目冒眩。對此，秦氏認為辨治氣火上沖之眩暈，當明析氣火上沖之本源，補虛瀉實，如實火上沖而致眩暈，當用苦寒之藥，以直折之，同時根據火熱之邪源自臟腑不同，而辨臟施策，若心火妄動，可予導赤各半湯、知柏導赤散、梔連導赤散等方藥論治，上方以導赤散加減化裁，辨證加減黃連、梔子、黃芩、黃柏、連翹等苦寒之藥以清熱瀉火，加入麥冬、知母、燈芯草以滋陰清熱，導熱下行；若肺熱上沖，以家秘瀉白散論治，方以瀉白散化裁，加入黃連、黃芩、石膏等藥以加大清熱瀉火之效；若脾胃有火，當以梔連平胃散、干葛清胃散論治，上方以平胃散化裁，健脾開運，加入梔子、黃連、升麻、石膏等藥以瀉火，佐以生地黃、牡丹皮、當歸等藥以清熱涼血養血；若肝膽有火，可予梔子清肝散、龍膽瀉肝湯論治，以清肝瀉火。而若陰虛內熱，虛火上沖，動擾腦竅，眩暈頻發，此乃陰虧火旺，論治當以養陰之藥，滋陰降火，以達壯水之主以制陽光之功，如心陰血虛，可予天王補心丹滋補心陰，如肝經血少，可予知柏四物湯、家秘肝腎丸（天門冬、地黃、白芍、當歸、黃柏、知母）以滋補陰血，調補肝腎，若肺陰不足，予二冬二母丸（麥冬、天門冬、知母、川貝母）滋陰潤肺，可酌加生地黃、熟地黃以金水相生；如腎陰不足，予知柏天地煎加玄武膠，收斂陰虛之火以降之。此外，若陽虛之虛陽上沖，浮陽上擾，此為無根之火，失守上炎，令人眩冒，論治當以補陽之藥，引火歸元，以達益火之源以消陰翳之效，當予桂附八味丸、四逆湯等方論治，以溫補命門之陽，引真陽之火歸元?？梢?，秦氏治療氣火上沖眩暈，注重清火滋陰歸元以分治實火、虛火、虛陽上沖之眩暈。在現代臨床運用中，張伯禮院士［18］治療肝火上炎，氣火上沖眩暈，喜用黃芩、黃連、夏枯草、菊花等苦寒之藥，直折氣火、清肝泄熱；國醫大師伍炳彩［19］從虛論治眩暈，運用杞菊地黃丸論治肝腎陰虛，水不涵木，虛火上沖之眩暈，運用腎氣丸論治腎陰陽兩虛，虛陽上越之眩暈；熊蘭蘭［20］以補腎潛陽為法，運用補腎平肝方（地黃、山茱萸肉、何首烏、枸杞子、桑寄生、石決明、鉤藤、天麻等）治療后循環短暫性腦缺血發作性眩暈，可減輕眩暈癥狀及發作次數，改善椎-基底動脈系統缺血性神經功能障礙。

3 結語

秦氏《癥因脈治》眩暈論治思想經驗豐富翔實，理法方藥齊備。秦氏論治眩暈重視表里分治、辨因施策、調虛理實，論治眩暈范圍囊括廣泛，牽涉表里內外，外感內傷，涉及外感六淫眩暈，氣血虧虛眩暈，痰飲內阻眩暈，氣火上沖眩暈，辨治眩暈注重病位辨證、病因辨證、虛實辨證，治法注重辨因祛邪達表、益氣養血滋陰、消痰化飲祛濕、清火滋陰歸元。秦氏《癥因脈治》眩暈論治思想及辨治經驗對臨證指導眩暈辨治具有重要的參考價值，值得醫療工作者學習實踐。