張曉雪教授從“郁”和“虛”論治失眠經驗

李 慧，張曉雪

(1.山西中醫藥大學，山西 太原 030024；2.山西中醫藥大學 中醫臨床學院，山西 晉中 030619)

失眠指睡眠環境適宜情況下，出現入睡難(通常入睡潛伏期>30 min)、易醒(整夜覺醒次數≥2次)、醒后難以再睡、總睡眠時間減少(通常<6.5 h)等表現及對睡眠質量感到不滿意等主觀體驗[1]。失眠對機體免疫系統[2]、心血管系統[3]、消化系統[4-5]、神經系統[6]等多系統均有影響，睡眠穩態關乎人類健康大計。失眠歸屬于中醫學“不寐”范疇，張曉雪教授從事中醫腦病臨床工作36年，善用整體觀念和辨證論治診治失眠，提出從“郁”和“虛”辨治失眠的思想。張教授認為郁性失眠主要以氣郁、痰濕郁、火郁和血郁為主，郁而不通致??；虛性失眠主要責之于陰血虧虛，虛而不榮致病。病程短者多為郁之實證，治以解郁；病程長者往往“郁”“虛”相兼，需詳識郁型，分清緩急，選中時機，酌加解郁之品?，F結合張教授臨床經驗，從“郁”和“虛”入手，探析失眠臨證診療思路，以饗同道。

1 郁與失眠

1.1 理論闡釋

《素問·六元正紀大論》載：“木郁達之，火郁發之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之?！边@是郁證治療大法的最早記載[7]?！兜は姆āち簟费裕骸皻庋獩_和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁?！敝斓はJ為，“六郁”即氣、血、濕、痰、食、火郁，乃萬病之源，而氣郁當為六郁之首。

睡眠是機體順應自然陰陽而產生的一種連續、自發的生理現象，是五臟六腑、陰陽氣血和合，共同維系正常腦功能的綜合反應。因情志所傷，或飲食不節，或感受外邪等，均可形成“郁滯”。張教授經過多年臨證觀察認為，情志刺激是導致失眠的最主要病因。情緒是人類進化過程中逐漸演變而成的一種高級大腦活動，與中醫的“肝氣”關系最為密切，肝主疏泄，條暢情志，調節一身之氣，情志舒暢，則肝氣調達，氣血調暢，五臟六腑藏泄有度，故可適時而眠。若情志不舒，肝氣郁結，氣郁擾魂則發為不寐。氣為陽，“氣有余便是火”，氣郁化火而發展為火郁，肝火引動心火，擾動神明則不寐。氣為血之帥，氣滯日久由氣及血，則發展為血郁(血瘀)，血瘀心胸，心神失調而成不寐。肝氣橫逆犯脾胃，脾主運化水濕，濕聚成痰；或飲食不節傷脾，可導致痰濕郁結，痰濕阻滯氣機，郁而化為痰(濕)火(熱)郁結，擾動神明則不寐。不寐主要以氣郁、火郁、痰濕郁和血郁為多，或單獨為病，或相合為病，郁而不通導致不寐。臨證緊扣病機，辨證論治，常效如桴鼓。

1.2 辨證分型

1.2.1 氣郁 此類失眠較為多見，且多見于女性，失眠，伴有情志不暢、喜嘆息，或胸脅脹滿，脈弦為辨證要點，張教授經驗用方解郁寧神湯加減：柴胡、郁金、枳殼、白芍、當歸、合歡皮、炒棗仁、珍珠母等。此類失眠由情志刺激，肝氣郁結導致，治法疏肝解郁安魂，用藥宜輕靈疏導，切莫辛香燥烈，因肝體陰而用陽，肝郁易化火傷陰。

1.2.2 火郁 臨證多以失眠，伴煩躁易怒、口苦口干、脈弦數為辨證要點，張教授經驗用方丹梔逍遙散加減：牡丹皮、梔子、柴胡、黃芩、郁金、龍膽草、夏枯草、大黃、黃連、白芍等。此類失眠由五志過極，肝心之火熾盛；或感受六淫之邪郁久化火，沖擾神魂而成。肝火旺，影響肝的氣機調達，不可單獨清瀉肝火，需加入疏肝解郁之品，如柴胡、郁金等。

1.2.3 痰(濕)火郁 臨證多以失眠，伴胸脘痞悶，惡心，或口黏口苦，舌苔黃膩、脈滑數或弦滑數為辨證要點，張教授經驗用方黃連溫膽湯加減：黃連、清半夏、陳皮、茯苓、枳實、竹茹、大黃、瓜蔞等。此類失眠多由恣食肥甘，嗜酒過度，或情志不舒，肝氣郁結，橫逆犯脾胃，蘊為痰濕化火，擾動心神而成，治療需在燥濕化痰降火的基礎上，酌加化痰通腑的大黃、瓜蔞，還需加入重鎮安神之品。

1.2.4 血郁(瘀) 臨證以失眠，伴有面色晦暗、唇暗、舌質黯或有瘀斑瘀點、脈澀為辨證要點，張教授經驗用方血府逐瘀湯加減：柴胡、枳殼、桔梗、牛膝、當歸、赤芍、生地、川芎、桃仁、紅花、丹參、合歡皮等。此類失眠多由長期精神刺激，情志壓抑或躁怒，或寒冷，或發熱等久病形成，治療需在活血化瘀藥的基礎上加入疏理氣機之品。

1.2.5 氣郁痰(火)阻，樞機不利 臨證多以失眠、抑郁、焦慮、舌紅苔黃(白)膩、脈弦(滑)或弦細為辨證要點，張教授經驗用方柴胡加龍骨牡蠣湯加減：柴胡、黃芩、姜(清)半夏、茯苓、桂枝、黨參、龍骨、牡蠣、磁石、梔子、遠志等。肝為氣血之樞，可司表里之開合，主氣血之升降，掌陰陽之運轉，樞失轉運，陽不交陰；或邪中少陽，樞機紊亂，陰陽失調，此類失眠患者多伴有抑郁、焦慮、恐懼等癥，相對病機復雜，病程較長，療程較長。治療需用小柴胡類方和解少陽，通利三焦。

1.3 驗案舉隅

尚某，男，58歲，2020年1月8日就診于山西中醫藥大學附屬醫院腦病科門診。主訴：失眠1月余?；颊咦栽V1月前因情志不暢出現入睡困難，眠淺易醒，醒后輾轉難眠，日累計睡眠時長約3～4 h，伴口苦口干，納可，大便偏干，1次/d，夜尿頻。查：唇色暗，舌黯紅，有散在瘀斑，苔黃膩，脈弦滑。診斷：失眠，辨證：氣郁痰火，瘀血阻竅。治宜理氣活血，清熱化痰，解郁安神。處方：柴胡12 g、麩炒枳實12 g、黃芩9 g、清半夏9 g、茯苓12 g、竹茹12 g、當歸10 g、白芍12 g、川芎12 g、桃仁12 g、紅花12 g，4劑，開水沖服。

2020年1月11日二診，睡眠總體狀況改善，夜間小便次數減少，大便調，舌黯紅，有散在瘀斑，苔白略膩。處方：上方減麩炒枳實，加麩炒枳殼，余不變，7劑，后失眠諸癥消除。

按：患者為中年男性，有情志不遂病史，結合其臨床表現及舌脈特征，張教授辨其病機為氣郁、痰郁、血郁和熱郁相合，予柴胡、黃芩、半夏，和解少陽之樞，肝膽樞機得利，氣郁得解；予當歸、白芍養血柔肝，助肝體而致肝用，發揮其疏泄氣機之用；予川芎、桃仁、紅花、當歸等理血之品，以解血郁；予茯苓、清半夏、竹茹等健脾和胃、清熱化痰之品，以解熱郁、痰郁。服藥后，睡眠轉佳，效不更方。因患者大便調，故以枳殼易枳實，繼服7劑，收效滿意。

2 虛與失眠

2.1 理論闡釋

《景岳全書·不寐》指出：“不寐證雖病有不一，然惟知邪正二字，則盡之矣。蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐，其所以不安者，一由邪氣之擾，一由營氣之不足耳。有邪者多實證，無邪者皆虛證?！鼻宕恶T氏錦囊·雜證·方脈不寐合參》指出：“壯年人腎陰強盛則睡沉熟而長，老年人陰氣衰弱，則睡輕微易知?！睆埥淌诨谥嗅t藏象學說，指出虛證不寐與肝、心、脾、腎關系密切，“肝藏血，血舍魂”，中醫魂魄睡眠學說[8]認為，魂為陽神，清醒時司外界反應，睡眠中藏于肝而調控睡眠深度，若肝血虛，血不舍魂，魂游于外，則易發生多醒、眠淺等睡眠問題；心主血脈，藏神，若心血虛，血不養神，神明無主，亦可致不寐；若年老體虛或素體陰精不足，肝腎陰虧，相火妄動，上擾心神，則易見難寐、不寐；脾腎為先后天之本，相互既濟，脾失健運，腎失溫化，脾腎兩虛，氣血生化乏源，難以上養心神，亦見不寐。概言之，不寐病機重在心肝血虛，神魂失養；(心腎)陰虛火旺，神明被擾。此外，病程長，病情復雜者辨證屬脾腎氣血俱虛者亦不少。

2.2 辨證分型

2.2.1 心肝血虛證 臨證以眠淺易醒、早醒后不易再睡，心悸，頭暈，舌淡紅、苔薄白、脈沉細弱為辨證要點，張教授經驗用方養血寧神湯加減：當歸、炒白芍、阿膠、熟地、桑葚、黃芪、炒酸棗仁等。此類失眠多由久病耗損，或稟賦不足，或年老，而致心肝血虛，神魂不安而成。治療以補血為主，還需酌情加入補氣藥，但補氣藥不宜多，以補血為主，同時加入滋養安神藥。

2.2.2 陰虛火旺證 臨證以入睡困難，伴手足心熱，或五心煩熱，心悸，腰膝酸軟，舌紅瘦，苔少，脈細數為辨證要點，張教授經驗用方龜甲滋陰安神湯加減：龜板、鱉甲、酸棗仁、柏子仁、桑葚、枸杞子、黃柏、生地、丹皮等。山西名醫李翰卿老先生認為，失眠病久者病變臟腑多責之心腎。長期情志不舒，化火傷陰；或勞心過度，陰血暗耗；或房勞過度，腎陰耗傷，腎水不能上承于心，心火獨亢，熱擾神明，故而不寐。治療不可單純滋補，需少佐苦寒、甘寒之品，以清瀉陰火，以固陰津。

2.2.3 脾腎兩虛，氣血不足 失眠頑固，伴有神疲乏力，消瘦，頭暈，納呆，舌淡，苔白，脈細弱。張教授經驗用方為《和劑局方》的十四味建中湯加減：黨參、黃芪、白術、當歸、熟地、附子、肉桂、肉蓯蓉、半夏等。此種類型的病機為脾腎久虛，氣血不足，心失所養。病程較長，病情復雜，治療不可過于溫燥大補，以免傷及陰血，導致病情更為復雜。

2.3 驗案舉隅

楊某，女，64歲，2019年9月25日就診于山西中醫藥大學附屬醫院腦病科門診。主訴：失眠5年，加重1月?；颊?年前無明顯原因出現入睡難，每晚平均睡眠時間3 h左右，伴神疲乏力，自覺冬季手足涼，時有下肢輕度水腫，后服多種藥物，效果不滿意。近1月上述癥狀加重，伴面色萎黃，消瘦，頭暈，心悸，納差，大便2～3日一行，質不干，小便尚調。查：舌淡胖，苔薄白，脈細弱。診斷：失眠(不寐)，辨證：脾腎兩虛，氣血不足，治宜益氣養血，補益脾腎。處方：黨參9 g、黃芪15 g、白術10 g、當歸10 g、熟地9 g、白芍10 g、川芎10 g、制附子9 g、肉桂6 g、肉蓯蓉15 g、姜半夏9 g、麥冬10 g、龍眼肉15 g、炒酸棗仁15 g。7劑，開水沖服。

二診：神疲乏力、納差減輕，無不良反應，舌脈同上。繼服14劑。三診：上述癥狀減輕，但口干，舌淡尖稍紅，苔薄白，脈沉細。第一方改制附子6 g、肉桂3 g、麥冬15 g。繼服10劑。四診：睡眠轉好，舌淡紅，苔薄膩，脈細。第一方減熟地，加陳皮10 g。繼服5劑。

按：本例患者為中老年女性，虛弱癥狀明顯，四診合參，辨證為脾腎兩虛，氣血不足，故予四君、四物、麥冬等健脾益氣養陰血，配附子、肉桂、蓯蓉以諳陰中求陽，培補腎元，佐以龍眼、棗仁等養心安神，三診出現口干化熱征象，考慮用藥偏于溫燥，故減溫熱藥量，酌增養陰麥冬藥量。四診眠漸好，減熟地，加陳皮，以防諸補益藥滋膩礙胃。因其病程較長，且以虛為主，故療程較長。

3 結語

“郁”和“虛”兩大核心病機貫穿失眠發展的始終，郁性失眠乃諸郁壅塞氣機，滯澀血運，氣血津液運行不暢的結果，而虛性失眠為五臟本虛，氣血運行原動力不足，滯留成瘀，神失所養的體現，臨床以解郁與補虛為根本大法。有邪該“伐”則伐，有郁該“解”則解，有虛該“補”則補，找準時機，辨證論治，臨證診療深諳于此，斟酌病機，譴方用藥，細致考量，常能獲效。