離地性眼震水平半規管BPPV診治策略

杜娟 朱小明 李曉燕

良性陣發性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)又稱耳石癥，是最常見的周圍性眩暈疾病之一[1,2]，主要表現為頭位改變時出現短暫眩暈，伴有特征性眼震，為橢圓囊中耳石脫落移位至半規管所致，其發病機制主要有半規管結石癥學說和嵴頂結石癥學說，并據此提出多種手法復位方法，使耳石回到橢圓囊。臨床最常見的是后半規管BPPV(posterior semicircular canal BPPV，PC-BPPV)，其次是水平半規管BPPV(horizontal semicircular canal BPPV，HC-BPPV)，前半規管BPPV(anterior semicircular canal BPPV，AC-BPPV)和混合型BPPV(compound BPPV，C-BPPV)少見。HC-BPPV行滾轉試驗(roll test)出現向地性眼震占大多數，而出現離地性眼震則分為前臂管石癥和嵴帽結石癥。如何在床邊準確判斷患側及耳石位置，并綜合多種復位方法迅速有效改善癥狀，值得探討。本研究對48例離地性眼震HC-BPPV患者的臨床特點及治療結果進行總結，探討離地性眼震HC-BPPV的診治策略。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2017年7月～2019年6月武警安徽省總隊醫院耳鼻咽喉科共診治BPPV患者771例，其中HC-BPPV197例，占所有BPPV患者的25.6%(197/771)；Roll test誘發出雙側向地性眼震149例，占HC-BPPV患者75.6%(149/197)；Roll test誘發出離地性眼震48例，占HC-BPPV患者24.4%(48/197)。這48例離地性眼震HC-BPPV患者中，女31例，男17例；年齡26～80歲，平均56.3±15.6歲；發病至就診時間1～6天，平均2.1±1.8天。

入選標準：①頭位改變出現短暫眩暈發作；②Roll test誘發出眩暈、雙側或單側水平離地性眼震；③均行Dix-Hallpike試驗排除后半規管、前半規管BPPV和多管受累情況；④起病前均無頭部外傷史，均不伴有突發性聾、前庭神經炎、梅尼埃病等前庭系統疾病，均行神經系統檢查或進一步頭顱MRI排除中樞性眩暈疾病。診斷標準：參照《良性陣發性位置性眩暈診斷和治療指南(2017)》[3]，行Roll test，患者平臥，枕部墊高頭前傾30°，患者向一側翻身90°，觀察是否出現眩暈、眼震及眼震持續時間，待癥狀和眼震消失后讓患者平臥，再向對側翻身90°，比較兩側出現眩暈及離地性眼震強弱，兩側滾轉角度及加速度相似，眩暈較輕或眼震幅度較小、持續時間較短側為患側，反之為健側。無法區分兩側強弱時，可行低頭仰頭試驗(bow and lean test)或坐位仰臥位試驗(lying down test)，低頭俯曲時眼震指向健側，抬頭或躺下時指向患側。若一側出現離地性眼震，另一側無眼震，不出現眼震側為患側。

1.2復位方法 明確受累半規管后予以手法復位治療，具體如下：①先按Gufoni法復位?；颊咦诖策?，患者面向檢查者，在檢查者協助下迅速向患側側躺急停(眼震弱側)，觀察眼震消失情況，停留2 min后迅速將患者頭部向上轉45°，此頭位再停留2 min，患者坐起。行Roll test觀察是否變為向地性眼震，如仍為離地性眼震，可隨即再行一次Gufoni復位。若兩次Gufoni法后Roll test眼震仍為離地性，可讓患者平臥床上或坐于床邊，頭前傾30°，Head shaking法(向左右快速甩頭)左右搖頭約15 s，每秒2個回合，重復數次，直至Roll test變為向地性眼震；②眼震變為向地性后行Barbecue翻滾法進一步復位，患者平臥，每次90°連續向健側(向地性眼震弱側)翻滾3次共270°，最后坐起，每次翻滾之間停留約30 s或待眩暈眼震消失。③經過Gufoni法和Head shaking法后仍未轉為向地性眼震的患者，直接行Barbecue翻滾法復位，向健側(離地性眼震強側)連續翻滾3個90°后坐起。

復位過程中如果患者眩暈嘔吐明顯，不能耐受上述復位動作，可予以前庭抑制劑改善癥狀，一般使用鹽酸異丙嗪注射液25 mg肌肉注射，并囑其回家后采用強迫側臥體位法(forced prolonged position，FPP)治療，離地性眼震患側臥位，向地性眼震健側臥位，時間至少12 h，經復位眩暈眼震消失的患者回家后體位不限。所有患者2天后復診，判斷復位效果，若仍有眩暈及眼震，根據眼震方向按照上述方法再次予以手法復位，1周后隨訪。

2 結果

48例患者中，右側水平半規管受累27例，左側21例。所有患者均先予以Gufoni法復位1～2次，23例轉為水平向地性眼震，8例未轉為向地性眼震患者經Head shaking法眼震也轉為向地性；這31例患者立即行Barbecue法復位，其中29例眩暈及眼震消失，1例仍有眩暈，Dix-Hallpike出現患側向地扭轉眼震，Epley手法復位后眩暈及眼震消失；1例Barbecue法復位后仍訴眩暈，Roll test誘發出向地性眼震，患者因頻繁嘔吐拒絕繼續手法復位，故囑其回家健側臥位。其余17例患者，經Gufoni法和Head shaking法仍為離地性眼震，10例因眩暈嘔吐劇烈無法耐受繼續治療，肌肉注射鹽酸異丙嗪注射液25 mg，7例直接行Barbecue法復位，仍有兩側離地性眼震，但幅度減弱、持續時間縮短；此17例患者均囑回家強迫患側臥位。

所有患者復位治療后第3天復診，轉為向地性眼震并接受Barbecue法復位的31例患者，30例無眩暈及眼震，僅1例仍有兩側向地性眼震，Barbecue法復位后眩暈及眼震消失。仍有離地性眼震的17例患者，8例已轉為向地性眼震，2例再行Gufoni法轉為向地性眼震，此10例行Barbecue法復位癥狀緩解；1例Gufoni法復位眩暈及眼震即刻消失；1例Gufoni法仍有兩側離地性眼震，但眼震幅度、持續時間明顯減弱縮短，囑回家Head shaking法習服及FPP法患側臥位；5例未誘發出眩暈及眼震。1周后電話隨訪，所有患者主訴眩暈消失，殘留頭昏癥狀，程度不一。復位前患者離地性眼震潛伏期為0～10 s，平均3.15±1.67 s，眼震持續時間>1 min者35例，<1 min者13例。首次就診經Gufoni復位轉為向地性眼震的31例患者，Roll test時向地性眼震潛伏期為0～6 s，平均0.91±0.73s，與復位前差異顯著(P<0.001);眼震持續時間>1 min者10例，<1 min者21例。

3 討論

水平半規管呈大“C”型管道，兩端都與橢圓囊相通，可分為前臂、后臂、近單腳端、短臂幾個部分，壺腹嵴位于前臂近橢圓囊。立位時管腔存在重力最高點和最低點，這兩點兩側的耳石流動方向相反，從而對壺腹嵴的刺激方向也相反，引起相反的眼震表現，即Roll test誘發出向地性眼震和離地性眼震，這也造成了水平半規管耳石的位置判斷以及復位方法的多樣性和復雜性。離地性眼震的發病機制主要有Schuknecht(1969)提出的壺腹嵴帽耳石假說；Hall等(1979)認為可能一部分原因是耳石位于水平半規管前臂。水平離地性眼震持續時間<1 min，耳石可能位于半規管前臂，可按照管結石直接以Gufoni法或Barbecue翻滾法復位；水平離地性眼震持續時間>1 min，則考慮耳石粘附于嵴帽，又可分為粘附于嵴帽半規管側和橢圓囊側兩種情況，則需通過Gufoni法或者Head shaking法將耳石轉換成管結石再予以復位；一側離地性眼震、一側無眼震，則考慮耳石可能嵌頓于前臂，向患側滾轉耳石無明顯移位故不產生明顯刺激和眼震，而向健側滾轉時耳石向著相對膨大的壺腹運動產生興奮刺激，產生離地性眼震，此時也可經Gufoni法和Head shaking法利用耳石的重力、慣性以及動作加速度，促使耳石沖散后進入半規管后臂成為管結石，再予以復位，提高成功率。正確理解眼震形成機制，才能準確判斷耳石位置并提高復位效果。良性陣發性位置性眩暈診斷和治療指南(2017)[3]提出以眼震能否由離地性眼震轉換成向地性眼震以及持續時間來區分是水平半規管前臂耳石癥還是嵴帽耳石癥。而前庭性偏頭痛(vestibular migraine,VM)也有反復發作前庭癥狀，其發病機制主要為神經血管學說，歸類于中樞性前庭疾病，自發性眩暈或體位性眩暈可持續數秒至數天且頻繁復發、發作時伴偏頭痛，尤其是眩暈發作時不典型的位置性眼震，可以與BPPV相鑒別[4,5]。本組48例患者均為離地性眼震，均排除了VM。

目前，臨床上HC-BPPV常用的復位方法有Barbecue翻滾法、Gufoni法、Head shaking法、FPP法等。Barbecue翻滾法最常用于向地性眼震管結石的復位，主要通過快速轉頭(加速度)結合體位變換(重力)而使耳石向橢圓囊移動；針對離地性眼震的Gufoni法，患者向患側迅速側躺并保持一定時長，可使位于前臂或者粘附于嵴帽半規管側的耳石因為加速度、慣性和重力產生離壺腹運動，成為后臂游離耳石再向上轉頭，耳石直接或者再通過Barbecue翻滾法回到橢圓囊。Mwang等[6]研究表明，在治療背地性眼震HC-BPPV時，耳石與壺腹嵴的分離或其重力相對于更快更強的Gufoni動作可能對治療效果有更重要的貢獻。Hain等[7]報道典型的耳石大約每秒鐘移動半規管周長的1%，且沉降速度與耳石半徑的平方成正比，延長保持時間更有利于小耳石的充分沉降。而且，Gufoni法動作幅度相對較小，老年、行動不便、體位受限、肥胖、頸椎病或者惡心嘔吐劇烈的患者，更易接受并完成；Kim[8]和Casani[9]等均報道Gufoni法更適合于活動困難或受限的老年患者。故本研究認為，側躺急停以及轉頭后停留2 min以上時間，可能更有利于耳石復位。Gufoni法比Barbecue翻滾法多利用了快速側臥急停(慣性+重力)，更利于耳石從粘附變為游離，或者由前臂進入后臂，提高復位效果；而后繼續的Barbecue翻滾法可能比單一Gufoni法更能有效地利用加速度促使已進入后臂的游離耳石進一步回到橢圓囊。靳哲等[10]也總結報道，出現離地性眼震的HC-BPPV的主要病因是壺腹嵴帽耳石癥,且耳石更多粘附于壺腹嵴的半規管側,予以先Gufoni法后Barbecue法分步復位治療療效確切。Francisco[11]在保持Gufoni法簡單性的同時，針對離地性眼震HC-BPPV提出新的治療策略，即在Gufoni側躺轉頭動作后繼續向健側轉頭、前傾、坐起，目的是促進耳石進一步向橢圓囊移位，提高成功率，其原理還是Gufoni的延伸。但是，Shi等[12]在一項研究中發現91例離地性眼震HC-BPPV患者中有55例對Gufoni手法復位即刻效果差，隨訪4周自行緩解，從而認為Gufoni法僅對部分離地性眼震HC-BPPV有效。從本研究結果看，如果耳石粘附于嵴帽橢圓囊側，那么患側側臥并轉頭并不能使耳石脫離，Gufoni法不適用，此時可以考慮FPP法。Chiou等[13]報道患側臥位治療嵴帽半規管側耳石有效，健側臥位治療嵴帽橢圓囊側耳石有效。Head shaking法可能對于粘附耳石的脫落是有用的，可以在診治過程中穿插使用，但需注意可能會帶來頸部或其他傷害，并需考慮患者的耐受性。因此，任何復位手法的有效性都與耳石位置、耳石自身代謝、內淋巴液比重、全身因素以及動作的執行完成情況有著復雜密切的關系，需綜合論證。

本研究憑借手法復位后眼震方向的轉換和持續時間判斷耳石位置，綜合運用上述手法，床邊裸眼診斷復位，符合解剖生理基礎，大部分患者即刻治療效果良好。初診轉為水平向地性眼震的31例患者中，有1例經Gufoni法、Barbecue翻滾法復位后Dix-Hallpike試驗出現患側向地性扭轉性眼震，考慮可能是患者年齡大，復位時動作、角度、速度不能完全配合，耳石回到橢圓囊后再次進入了后半規管，再給予以Epley法復位癥狀消失。1例Barbecue翻滾法后仍訴眩暈，Roll test誘出向地性眼震，患者因翻滾動作較多、治療時間相對較長、嘔吐頻繁而拒絕繼續復位治療，囑其回家健側臥位，有利于尚未完全返回橢圓囊的耳石進一步順著重力進入橢圓囊，且可以防止已經進入橢圓囊的耳石再次回到半規管，但其第3天復診時仍有眩暈及兩側向地性眼震，Barbecue翻滾法復位后癥狀消失，考慮后臂耳石尚未完全返回橢圓囊，或者仍有耳石脫落進入半規管后臂，可能與該患者系絕經期女性、習服情況等有關。初診手法未轉為向地性眼震的17例患者，考慮耳石粘附于嵴帽，囑回家強迫患側臥位不少于12 h；第3天復診時，未誘發出眩暈及眼震的5例耳石可能已回到橢圓囊或者降解；FPP和再次Gufoni法轉為向地性眼震的10例以及Gufoni法后眩暈眼震即刻消失的1例，考慮耳石黏附于嵴帽半規管側；仍有離地性眼震且持續時間>1 min的1例患者耳石粘附位置判斷不清，繼續FPP患側臥位，并教其習服及前庭康復訓練方法，1周后隨訪時眩暈消失。對于耳石復位后殘留不同程度的頭昏癥狀者，推測與耳石返回改變了橢圓囊敏感性、殘留耳石碎片或者仍有少量耳石繼續脫落但不足以引起眩暈眼震等有關。

綜上所述，對于離地性眼震HC-BPPV患者采用單一方法有時不能有效復位，可通過眼震特點及變換過程明確耳石位置，綜合運用多種耳石復位方法，以期最大程度地提高即刻復位效果，縮短病程。本研究的不足之處主要有眼震觀察缺乏客觀數據，各種方法的運用之間缺乏對比研究及前庭器官潛在異?；蛉碓虻奶骄康?。