中醫治療尿毒癥不寧腿綜合征的研究進展

延小麗，李 婷，馬 赟，趙 卓，張亞楠，趙炳武，李 潔，陳志強

(1. 河北中醫學院第一附屬醫院，河北 石家莊 050011；2. 河北醫科大學第一醫院，河北 石家莊 050030)

不寧腿綜合征(RLS)是一種睡眠相關的運動障礙，常表現為膝、踝關節間的小腿深部難以忍受的如蟲爬樣、針刺樣、瘙癢等不適感，不僅可發生在單側或雙側下肢，還可發生在上肢，強迫活動后緩解甚至消失[1]。RLS的臨床診斷雖然不難，但是需要注意鑒別診斷合并癥(失眠、抑郁和焦慮癥、疼痛)，因為治療抑郁和失眠的某些藥物會加重RLS的病情[2]。RLS分為原發性和繼發性，其中繼發于終末期腎病(ESRD)的稱為尿毒癥RLS，是繼發性RLS的主要類型之一，在ESRD人群中患病率達30%，該病癥狀白天不明顯，晚上加劇，導致睡眠障礙，使患者生活質量下降、情緒受損、疲勞、認知困難甚至無法參與白天的活動，此外還會增加心血管事件和中風的發生，提高ESRD患者的病死率[3-4]。目前尿毒癥RLS的病因病機仍未明確，尚無特異性治療藥物，尿毒癥RLS的治療已經成為研究熱點。近年來大量的臨床研究證實，中醫治療尿毒癥RLS可有效緩解患者的不適，減輕患者痛苦，提高患者的生活質量?，F就尿毒癥RLS的病因病機及中醫治療的相關進展作一綜述。

1 病因病機

尿毒癥RLS的確切發病機制尚不清楚，陸宗英等[5]總結了遺傳易感性、多巴胺功能異常、鐵缺乏或代謝異常、大中分子毒素蓄積[免疫反應性甲狀旁腺激素(iPTH)、β2微球蛋白(β2-MG)]、周圍神經病變、氧化應激和炎癥、透析用水及透析液、低鎂血癥等因素與其發病的關系。此外有學者發現感覺運動皮層GMV的異常降低[6]、高堿性磷酸酶[7]、高鎂血癥[8]及高同型半胱氨酸血癥[9]也可能與其發病有關。目前，這些因素都存在于質疑中，缺乏大樣本的研究，故其發病機制需要進一步挖掘，從而為臨床的診治提供理論支持。

中醫多將尿毒癥RLS歸為“痹證”范疇，是指由于正虛衛外不固，感受外邪痹阻肢體筋脈，導致肢體筋骨、關節、肌肉等發生疼痛、重著、酸楚、麻木，或關節屈伸不利、僵硬、腫大、變形等癥狀的一類疾病。痹證最早出現于《內經》中，稱之為“痹”，《素問·痹論》中有:“風、寒、濕三氣雜至，和而為痹”，《內科摘要》所說“夜間少寐，足內酸熱。若再良久不寐，腿內亦然，且腿內似有抽縮意，致兩腿左右頻移，輾轉不安，必至倦極方寐”，與尿毒癥RLS的癥狀最為相似。陳靜等[10]對王億平教授治療尿毒癥RLS經驗進行了闡述，王教授認為脾腎肝失調為本，濕熱瘀互結為標，肝、脾、腎虧虛則精血化生不足，氣血乏源，四肢肌肉、筋脈失于濡養，則出現瘙癢、麻木感；外感風寒侵襲內里，入里化熱，不能外宣，加之臟腑虛衰，水液代謝失衡，濁邪留滯體內，濕邪入侵機體，濕濁互結，郁而化熱，再者濁毒蘊結日久，阻滯氣血運行，損傷絡脈，易致血瘀，則有燒灼、疼痛感。侯小靜[11]認為本病的發病機制為陽氣虛衰、衛外不固，導致風寒濕邪氣乘虛入體，加之本病病程冗長的特點，腎氣虧虛越久則陽氣也越虛，造成血運不暢，肢體缺失溫養。蘭聰穎等[12]從虛、風、寒、濕、瘀五個方面進行了探討，認為脾腎、氣血、陰液虧虛為本病的發病根本，由虛致濕邪內停，瘀血阻滯及由虛招致的風寒之邪的侵襲是本病發病的重要因素。筆者認為，其病因病機雖尚未完全統一，但本虛標實的基本病機得到廣泛認可。

2 中醫內治法

2.1古籍經方加減 雖然古籍中并無本病的明確治療方案，但當代眾多學者通過對經方獨到的見解和病機的把握，在臨床中應用經方均取得了滿意的療效。趙妍莉等[13]將本病歸為“顫證”，在芍藥甘草湯的基礎上加木瓜、薏苡仁各20 g治療本病，選取42例患者，對照組繼續原治療外加普拉克索，治療組在對照組基礎上予以加味芍藥甘草湯，比較2組治療前后的不寧腿綜合征評分(RLSSG)、發作頻率及匹茨堡睡眠質量指數問卷調查(PSQI)，4周后發現2組評分及發作頻率均得到改善，但治療組更顯著，且現代研究表明芍藥甘草湯可以治療下肢腓腸肌痙攣。孫忠康[14]認為氣血虧虛，氣行則血行，氣虛則血運無力，血虛生風、脈絡阻滯是本病的主要發病原因，在充分透析的基礎上予以補陽還五湯加減，達到益氣活血、舒筋通絡的功效，消除血液循環障礙和代謝產物堆積，抑制神經末梢的興奮性，療效確切，治療組總有效率達83.3%，對照組為61.1%，2組差異具有統計學意義(P<0.05)。劉麗等[15]認為長期血液透析的患者，由于自身造血功能的減弱和透析過程中的失血，導致氣血兩虛，失于營養，以致精氣不暢。在對照組基礎上予患者薯蕷丸口服，以達到扶正祛邪、標本同治的目的，結果治療組總有效率達90%，對照組為70%，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。肖敬玲等[16]以溫補脾腎、補血活血為治療大法，觀察當歸芍藥散合干姜附子湯治療尿毒癥RLS的臨床療效，結果發現，當歸芍藥散合干姜附子湯可以明顯改善患者的癥狀，減輕患者痛苦，使患者的睡眠及生活質量均得到提升。劉張紅等[17]認為本病的病機以血瘀為主，將血府逐瘀湯加味與加巴噴丁作對照，發現血府逐瘀湯加味組可以更好地改善患者的臨床癥狀及睡眠質量。王慧敏[18]認為腎陽虛衰，風寒濕外邪入侵，客于皮膚肌腠，陽氣閉郁于內，血運不暢，肢體失于溫養而致本病，根據多年臨床經驗，常用干姜附子湯加減治療，并取得滿意療效。

2.2自擬經驗方 張慶宏[19]以益氣溫經、和血通絡為治療原則，自擬益氣和血通絡方(白芍、黃芪、當歸、桂枝、雞血藤、蜈蚣、生姜、大棗、全蝎)治療尿毒癥RLS患者54例，對照組予血液透析及對癥治療，觀察組在對照組基礎上予以益氣合血通絡方，結果顯示觀察組總有效率為92.9%，對照組為69.2%，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。夏艷等[20]以補脾益氣、益腎壯骨為治療大法，自擬益腎壯骨方(熟地黃、補骨脂、生牡蠣、杜仲、生龍骨、續斷等)治療尿毒癥RLS，起到調節臟腑功能、平衡陰陽、健脾補腎、補精填髓、益氣養血的作用，可以有效降低患者RLS嚴重程度評分，改善癥狀體征，減輕雙下肢不適感。韓磊[21]認為脈管為氣血運行的通道，長期接受血液透析會使其受傷，影響氣血運行，加之患者衛外不固，邪氣乘虛而入，寒濕阻滯，導致經脈氣血壅塞阻滯，筋脈肌肉失養，從而誘發本病，濕邪久而化熱，上擾心神而致失眠，故以活血祛瘀、散寒除濕、養血安神為治療大法，自擬活血安神方(黃芪、桂枝、赤芍、雞血藤、伸筋草、路路通、酸棗仁、夜交藤等)治療尿毒癥RLS，對照組予基礎治療+蔗糖鐵，觀察組在蔗糖鐵基礎上+自擬活血安神方，治療后觀察組總有效率為88.9%，高于對照組的69.4%，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3中成藥 中成藥是以中藥為原材料，在中醫藥理論指導下，將規定的處方加工成各種劑型的中藥制品，因其有著服用方便的特點而受歡迎。王靜等[22]認為腎陽虧損，久病陽損及陰，腎病及肝，肝腎陰虛，陰虛風動，導致本病，故在治療時以滋補肝腎、平肝熄風為主，在西醫治療基礎上應用百樂眠膠囊治療血液透析患者的RLS，發現百樂眠膠囊可以明顯減輕患者的RLS癥狀，改善患者的睡眠質量，從而提高了生活質量。健脾生血顆粒是在“四君子湯”和“參苓白術散”的基礎上制成的，以益氣生血為主要功效的中成藥，涂小剛[23]觀察其對維持性血液透析并發RLS患者的臨床療效，發現其不僅減輕了患者RLS的癥狀，還提高了血清鐵蛋白、轉鐵蛋白飽和度及血紅蛋白的水平，且安全無不良反應。

3 中醫外治法

3.1針灸治療 針刺治病是通過針灸來刺激體表經絡腧穴，調節人體的臟腑氣血功能，從而達到預防和治療疾病的目的。陳建等[24]認為尿毒癥RLS是由外感邪氣，內傷積損，導致心、肝、脾、腎受損，外在表現為筋脈淤阻，四肢失于濡養。治療時從心、肝、脾、腎及經絡論治，在臟腑辨證的同時還注重奇經八脈中二維、二蹺的辨證，選取了三陰交、足三里、內關、金門、筑賓、申脈、照海穴，諸穴合用，達到疏通經絡、調理陰陽平衡的效果，且在臨床中應用這一理論取得了滿意的療效。毛君來[25]選取足三里、手三里、委中、三陰交、陽陵泉、合谷、承山穴治療尿毒癥RLS，納入24例患者，隨機分為血液透析組、血液透析濾過組和血液透析濾過+針刺組，結果顯示，血液透析濾過+針刺組的RLS評分及iPTH、β2-MG的下降顯著優于前兩組(P<0.05)。高云等[26]選取督脈上大椎至腰俞穴段，隔生姜泥和督灸粉(肉桂、川芎、菟絲子)進行艾灸，起到助陽益氣，散寒除濕，活血通絡的作用，愈顯率達58.8%，高于對照組的22.9%。

3.2足浴 足部與人體有著密切的聯系，中藥足浴是利用中藥配方熬成藥水來進行足浴，藥物的有效成分借助熱力，滲透入皮膚，充分發揮藥效，促進下肢血液循環，從而達到調理身體機能、治療疾病的效果。謝艷玲[27]將本病歸為“痙病”范疇，以滋陰清熱、活血安神為治療大法，將由丹參、茯苓、白芍、牡蠣、龍骨、夜交藤、桑白皮、雞血藤、黃芪百合等藥物組成的通絡養神方制成熱足浴液，囑患者浸泡30 min，連續4周，治療后發現，患者的下肢麻木、脹痛等癥狀得到緩解，睡眠中驚醒的次數也較前減少，肯定了通絡養神方的臨床療效。李香茶等[28]認為氣血運行不暢，筋脈失養，熱擾心神為本病的主要病機，以養陰清熱、活血安神為主要治法，自擬活血安神方(紅花、桂枝、赤芍、艾葉、路路通、川芎、乳香、伸筋草、沒藥、透骨草)，并在此方基礎上隨癥加減應用，神疲乏力明顯者加太子參、黃芪；睡眠障礙者加夜交藤、酸棗仁；陰虛火旺者加知母、黃芩、生地、黃連、百合，將藥物制成足浴液，借助藥力和熱力作用，使患者微微汗出，促進體內毒素的排出，減輕患者不適，降低了患者的PSQI評分，增加了血中鐵離子含量。龔美富等[29]進行自擬溫腎通絡方(忍冬藤、淫羊藿、艾葉各30 g，安痛藤、伸筋騰各20 g，桂枝、羌活各10 g)治療尿毒癥RLS的臨床觀察，分為對照組和治療組，對照組予以針刺陽陵泉、承山、足三里、委中等穴，并推拿或按摩下肢，治療組予溫腎通絡方足浴，1個月后治療組有效率為86.67%，對照組有效率為73.33%。

3.3按摩 按摩是指通過對身體各部位施以一定的按摩手法，達到疏通經絡，調節氣血運行，調整臟腑功能，治療疾病的目的。Nasiri等[30]發現在血液透析期間，在患肢上涂10 mL橄欖油，并對足底至膝蓋以下部位施以按摩手法，時間為5 min，可以顯著減輕尿毒癥RLS的嚴重程度。耿志英等[31]對雙側的膝陽關、犢鼻、三陰交、足三里、陽陵泉、陰陵泉、承山、委中進行穴位按摩，達到滋腎養肝、活血通絡的目的，減輕血液透析患者的RLS癥狀，有效率達93.33%。王和平等[32]發現對陽陵泉、足三里、委中、陰陵泉、絕骨穴施以指尖點穴療法(揉、捏、點、按、拍)，可以緩解患者的腿部不適，減少并發癥，將患者滿意度由33.3%提高至66.7%。

3.4穴位貼敷 穴位貼敷是以中醫經絡學說為理論依據，將相應的中藥直接貼敷于穴位，利用透皮吸收的原理，達到防治疾病的效果。朱亞瑾等[33]認為肝腎陰虛、氣血不足為透析患者并發RLS的基本病機，用陳醋調和吳茱萸粉至膏狀，貼敷于患者雙側涌泉穴；吳茱萸具有升陰降陽之功，且其氣味劇烈，有利于皮膚的吸收，增強對穴位的刺激，藥力與穴位的共同作用，達到良好的治療效果，臨床總有效率為87.5%，與對照組的62.5%相比差異具有統計學意義。黃雯靜等[34]將腎衰方(大黃、黃連各7 g，山藥、澤瀉、熟地黃、牡丹皮、太子參、茯苓、丹參、紫蘇葉各15 g，黃芪20 g，山茱萸10 g)制成粉末，與姜汁調和，貼敷于足三里、三陰交、陽陵泉、腎俞、承山、血海，達到補益脾腎、清利濕毒、舒筋活絡的功效，有效率達88.0%，對照組為68.8%，治療組療效顯著優于對照組。

4 綜合療法

呂勇等[35]將腹膜透析并發RLS歸為“痿證”，認為其基本病機為脾胃虧虛，在“治痿獨取陽明”理論的指導下，重視調理脾胃功能，以健脾化濕、溫經通絡為治療大法，制定了口服加味參苓白術散+晚睡前艾灸雙委中和承山穴+肉桂和附子粉貼敷于雙足三里、三陰交、涌泉穴的綜合治療方案，與口服鹽酸普拉克索作對照，發現中醫綜合治療方案組，除可明顯改善患者RLS癥狀及睡眠質量外，還可以改善患者的營養狀況，提高免疫力，在抑制炎癥反應方面明顯優于對照組。劉萊萊等[36]巧用李東垣基于“陰火”理論創立的升陽散火湯和具有“陰由陽出”治療作用的“陽三針”，臨床治療中予以維持性血液透析并發RLS患者口服升陽散火湯，梅花針扣打腎俞、氣海、關元穴即“陽三針”，效果滿意。朱丹等[37]根據“腎主骨”的理論，以益腎補骨、活血安神為治療原則，予患者益腎補骨湯(茯苓、當歸、熟地黃、續斷、骨碎補、白芍、何首烏、黨參等)口服，配合由酸棗仁、艾葉、川芎、紅花制成的足浴液，睡前足浴20 min，發現兩者聯合應用，可以調節患者的鈣磷代謝、骨代謝，從而減輕患者的RLS癥狀。吳愛純[38]以補氣養血、活血通絡、祛瘀止痙為治療原則，予患者自擬中藥足浴方(白芍、桂枝、當歸、黃芪、雞血藤、紅花、伸筋草、熟地、艾葉、丹參、川芎、懷牛膝、甘草)進行足浴，并對雙側的犢鼻、委中、陽陵泉、承山、太沖、涌泉、陰陵泉、三陰交、足三里穴進行穴位按摩，以緩解疲勞及肌肉痙攣，加速下肢血液循環和毒素的排出，使患者的腿部不適及睡眠質量，均得到改善。

5 結語及展望

近年來，隨著生活水平的提高，ESRD患者不斷增加，尿毒癥RLS也越來越受到大家的關注。在尿毒癥RLS的臨床治療中，中西醫均有著至關重要的作用。西醫以藥物治療、透析療法、腎移植為主，常用藥物包括多巴胺能藥物、苯二氮類藥物、抗癲癇類藥物、阿片類藥物以及維生素和鐵劑，雖能在短期內減輕患者癥狀，其均具有一定的毒副作用，長期療效也有待研究；透析療法主要通過改變透析方式，增加透析充分性，但有研究顯示透析充分性與RLS無關[39]；腎移植可改善甚至消除RLS癥狀，但腎源缺乏，費用較高，風險大，且移植后RLS的患病率仍能達到14.8%[40]。中醫的內治法、外治法及綜合療法的效果均得到了臨床肯定，且經濟簡便、無明顯不良反應，但中醫病因病機及辨證分型較多，顯得并不規范；用藥復雜，實驗研究較少，其作用機制不明確，缺乏理論依據；臨床研究樣本量小，周期較短。所以還需要將中醫理論與現代研究相結合，進一步探索最優治療方案。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。