程國彭《醫學心悟》學術特色探析*

(1.安徽三聯學院，安徽 合肥 230601；2.安徽中醫藥大學，安徽 合肥 230038)

程國彭，字鐘齡，安徽歙縣人。因年少多病而立志學醫，聲名鵲起于康熙雍正年間，是清代著名的新安醫家?！夺t學心悟》是其博采眾長，宗《內經》《難經》理論，融會貫通前賢學說，集三十年治醫為學之心得而成，“心悟者，上達之機；言傳者，下學之要?！盵1]本書簡明平實，提出八綱辨證、八法施治等理論，立論精要；全面論述內、外、婦、疫證等疾病，涉病廣泛；根據臨床實踐選方并創立新方，多切實用，更倡醫德倫理，指導今世臨床醫患，是一部理論聯系臨床，在中醫理論上有諸多創新的中醫啟蒙著作，備受醫林推崇，已成為中醫入門者臨證必備的重要參考書目。

1 分外感內傷，辨火邪虛實

中醫學認為凡破壞人體陰陽平衡，導致病變發生者即為病因[2]。程氏在《醫學心悟》指出疾病發生的病因雖種類繁多，變化萬千，然歸納起來，不外乎外感與內傷兩大類。其在臨床看癥之時強調以辨內傷外感為先，指出口鼻之氣可以察之，外感者“邪氣有余，口鼻之氣粗，疾出疾入”，內傷者“正氣虛弱，口鼻之氣微，徐出徐入”。程氏精研各家醫著，認為醫道之理錯綜復雜，“不知其要，流散無窮”“必須提綱挈領，然后拯救有方”。他執簡馭繁將復雜的中醫病因學理論體系凝練成內傷外感致病十九字，分別為外感六字(風、寒、暑、濕、燥、火)和內傷十三字(喜、怒、憂、思、悲、恐、驚、陽虛、陰虛、傷食)，簡明扼要，一目了然。

《內經》時代以壯火、少火來區別病理之火和生理之火，后世醫家對火邪致病亦諸多發揮。程氏提綱挈領的將火熱總結歸納分為子火和賊火兩大類，既包括了朱丹溪虛實之火的內涵，又充實和發展了虛實之火的證治內容。程氏認為賊火者“六淫之邪，飲食之傷，自外而入”，子火者“七情色欲，勞役耗神，自內而發”，并據此為綱，確定了“賊火”和“子火”的治療大法，即“賊至而驅之，賊可驅而不可留”“子逆則安之，子可養而不可害”[3]。首次創新歸納：發、清、攻、制乃驅賊火之四法；達、滋、溫、引則為養子火之四法，并在每一法下方羅列代表方劑，清晰一覽，方便后世沿用[4]。程氏反復強調子火宜養宜補，賊火宜攻宜祛，若混淆兩者以溫補養賊而攻伐驅子，皆是不得驅養真諦。此外，程氏指出若火熱之證有邪盛正虛者，又當祛邪補虛，攻補兼施[5]。

2 立傷寒之綱，明傷寒之本

程氏認為古以297法、113方概括傷寒門之精髓，不能詳盡其中變化，得其要領。于是潛心鉆研《傷寒論》，在繼承前人研究精華的基礎上，悟出傳經和直中為傷寒之綱，表里寒熱乃傷寒之本，并創立“傷寒主治四字理論”。傳經可分為循經傳、越經傳及徑入胃腑三類，其中在表者為寒，在里為熱。直中即直入三陰而不傳三陽，且但寒無熱，由太陰至厥陰病情由淺及深，層層遞進。程氏強調傷寒臨證須先明傳經直中，才不至于混淆病癥之寒熱而投以藥性相反之劑。他將三陽歸表，三陰歸里，而少陽位于表里之間，謂之半表半里，并以熱邪從陽經傳入，寒邪多直中陰經來區分傷寒之寒熱屬性。程氏提出表里寒熱四字還可以進一步劃分為八言，即：寒可分為表寒、里寒、表里皆寒；熱可分為表熱、里熱、表里皆熱；以及寒熱兼備的表熱里寒，并詳細分析每一言的本質含義、臨床表現、列舉具體治法。除卻傷寒本證，此四字八言亦可以指導傷寒變證的治療，正如同他書里提到的：傷寒雖然有諸多變證，但究其根源，逃不過表里寒熱四類，而其中的變幻莫測皆以上述所說之八言為綱領。

3 創八綱辨證，擇八法治病

程氏宗仲景《傷寒論》和《金匱要略》的六經辨證和臟腑辨證，并結合自身臨床實踐，發展了辨證體系[6]。創造性地提出以“寒熱、虛實、表里、陰陽”八字概括病癥共性，即后世所言的“八綱辨證理論”。他強調四診合參，抓住疾病的典型癥狀來辨析寒熱、虛實、表里。八字之中以陰陽為總綱，其中寒、虛、里為陰；熱、實、表為陽，并指出“寒邪客表，陽中之陰；熱邪入里，陰中之陽；寒邪入里，陰中之陰；熱邪達表，陽中之陽?！彼诜怖袕娬{此八字可以窮盡外感、內傷，分析錯綜復雜的病情，受到后世醫家的高度認可和重視。同時也給清代溫病辨證體系提供了綱領性的指導依據，這其中以葉天士的衛氣營血辨證、吳鞠通的衛氣營血辨證為核心，影響頗豐。

程氏臨證先審病因，次辨病情，再論治法，在八綱辨證的基礎上，從理論進行切合臨床實際的分類，創立汗、和、下、消、吐、清、溫、補八法，糾正了方書和時醫以偏蓋面僅言五六法、或自以為是只用一二法而導致治不如法，病情由輕到重、甚則轉危終至無法之弊端。他在文中常引內經、仲景之言，對八法的基本概念、適用范圍及使用禁忌等深入剖析，以期學人平心察之，得其要領。因臨床病情復雜多變，他指出不必完全拘泥，如論消法不是一味投以峻烈消伐之藥，對于病久邪深，虛實夾雜之證，可用五味異功散配合和中丸行消補并行之法?！鞍朔ㄖ尾≌摗钡奶岢鍪怪嗅t治法更加趨于完備和系統，為后世診斷學自成體系作出了貢獻。

4 涉臨床多科，倡養生防攝

4.1內科雜證，主治四字 程氏師古不泥，在對朱丹溪和薛立齋兩位先賢辨治內科雜證思想的基礎上，開拓思路，創立新見，以“氣、血、痰、郁”概括內科雜癥之本質，提出“雜證主治四字論”。并根據四證之虛實、輕重、緩急不同，精選效方以治之。程氏指出：氣虛的病人可使用四君子湯類以補益正氣，氣滯證實可用香蘇之類理氣和胃；血虛者以四物湯類調虛補血，血實瘀滯者可用手拈、失笑之類活血化瘀；尋常之痰用二陳湯加減以健脾、化痰、利濕，膠著頑痰不去者可用礞石滾痰丸以瀉火逐痰；郁結輕證用越鞠、逍遙輩解郁理氣，五郁兼夾必得神佑、承氣之類方可治愈。既示人臨床病證病機之主要方面，又教人選用實用效方以治之。針對具體內科雜證又概而分之，逐一給出獨到見解。如中風，程氏將其分為中腑、中臟、中血脈三大類，主張從寒熱、不語、真中風與類中風三個角度辨證施治[7]；痹證可從寒、熱、虛、實、表、里、陰、陽出發，攻補兼施[8]；喘證有分內傷外感之別，外感在肺，內傷在腎，重視補腎定喘[9]；辨治消渴強調三消分治，但不專執本經，強調燥熱內結，亦重視陽不化氣[10]；疼痛診治又有上下左右、表里深淺、虛實寒熱之分[11]；虛勞者重在滋陰[12]等。

4.2婦科論治，重視脾胃 女子以血為本，經孕胎產均離不開后天之本脾胃化生氣血的生理功能，故程氏臨證婦科病多從脾胃著手。如“室女經閉”，有別于《醫宗金鑒》，認為可分室女和婦人兩類，婦人治療較易，室女難度較大[13]，強調從脾入治。其中氣虛脾弱者投以五味異功散，血虛無源者投以八珍湯；“暴崩下血”多用歸脾湯、四君子湯、十全大補湯等健脾統血，并囑咐不可過用寒涼，恐復傷胃氣，反不能攝血歸經，癥狀加重；帶下之證“大抵不外脾虛有濕”，程氏喜用五味異功散益中州之氣，酌情配伍化濕止帶之品如扁豆、薏苡仁等。中脘停痰所致的妊娠惡阻以二陳湯加減化裁，若兼脾虛者可投六君子湯。在胎漏一節尚有：凡有脾虛以致中氣下陷者，多有血不歸經出血之癥，以補中益氣最為宜的言論。此外，程氏還重視調攝飲食以顧護脾胃[14]，“胎不長”一案中就有飲食調攝不善而脾傷血衰胎不長，產后發熱者多因脾虛傷食，可酌情加入神曲、麥芽等消食以健脾。針對婦人用藥程氏極為謹慎，強調半夏是孕婦禁忌藥，需要姜湯泡七次并炒透才能使用，并附專篇論述孕婦食忌與藥忌，編成歌訣形式傳頌。程氏還倡導產期從善養，擇穩，服藥和吉方四個方面進行臨產將護；產后從倚坐，擇食，避風、養神、慎言，服藥四個方面進行將護。

4.3增補外科，巧立十法 《外科十法》是《醫學心悟》收錄增補之作，主要論述內消法、艾灸法、神火照法、刀針砭石法、圍藥法、開口除膿法、收口法、總論服藥法、復論五善七惡救援法、將息法等外科十種療法。瘡瘍腫毒初期，倡導外病內治，常用銀花甘草湯、菊花甘草湯等，兼見感受風寒表證者，可先服芎芷香蘇散，加用菊花、銀花清熱解毒。重視艾灸法，盛贊“隔蒜灸法，勝用刀針”，適用于癰疽疔腫流注及一切無名腫毒。針對頭面部等不適合使用艾灸法的部位，提出神火照法。膿成后選用刀針砭石法，并詳細論述手法按膿之成否與膿之深淺并且配合進刀之深淺。瘡瘍后期，最忌瘡口不斂，針對“瘀肉夾雜，瘀膿不盡”的病機，推薦海浮散收口。對于癰疽的內服藥物治療，程氏時刻注意顧護脾胃。后期攝護方面，以調養為貴，重視善惡預后，提出五善七惡和將息十法。程氏治療外科疾病已經形成一套學術思想與治療經驗都系統且完善的理論體系。

4.4時疫之證，論述精詳 程氏認為時疫之證“來路兩條，去路三條，治法五條”。來路兩條指：在天之疫是自然界的非時之氣自經絡侵犯人體；在人之疫是病穢之氣彼此傳染從口鼻而入。去路三條指：“從經絡入者仍從經絡出”，宜分寒熱、發散邪氣，如辛溫之香蘇散、辛涼之普濟消毒飲之類；“從口鼻入者仍從口鼻出”，以芳香之類酌情加減，解表化濕、祛邪辟穢，如神術散、藿香正氣散之類；“傳入臟腑，毒氣內歸”者，潮熱譫語、腹滿脹痛，法當疏通腸胃，使邪氣從下而解，下后余熱未盡者當清之，以免留邪。程氏論治疫病，巧立發散、辟穢、攻下、清中四法，針對體虛感邪者，尚宗《內經》中邪之所湊，其氣必虛的理論又設立補法。靈活運用此五法，則治疫事半功倍。此外，針對六淫致病，雖無時疫迅猛，但六淫相雜，病情亦復雜難治，程氏強調以四時為主，在因時辨證的基礎上，首辨風邪，并糾正前人錯誤思想，指出夏亦有寒[15]，對當代空調病也有重要的臨床指導價值。

4.5養生理論，概為四要 程氏受道、儒、佛思想的影響，尤其重視養生防攝[16]。其養生觀念可概以“節飲食、慎風寒、惜精神、戒哄怒”，稱為“保生四要”。書中云：“飲食非宜，疾病蜂起”，強調節制飲食，顧護后天之脾胃；切勿酗酒，以免酒毒蓄積化火，上攻灼肺，肺陰虧虛；素體虛羸之人“莫嗜膏粱，淡食為最”。程氏認為寒傷榮，風傷衛，當順應四時氣候以慎避風寒，并指出“尤慎三冬，非徒衣厚，惟在藏精”。精與神于人而言，尤為重要，若要“積精全神”，第一做到恬淡虛無，不追名逐利，不過喜過悲；第二勿耗潛藏根本，午未兩月，養精蓄銳，節制房事，亥子丑月，內養微陽，不服金石。東方肝木喜條達，動怒最易傷肝，肝陽上亢，“諸風內動，火性上炎”而發為吐血、咳逆等癥，宜修身養性以戒嗔怒，做到“無恚無嗔”“心田寧靜”。

5 擅選方創方，用藥精細巧

程氏以病證為單位，羅列名家前賢從脈因證治到治則治法的系統認識，亦有自己在病因病機、理法方藥等方面的發揮，所附方劑或遴選仲景經方(如小柴胡湯、金匱腎氣丸)、民間驗方(如《肘后備急方》中的蔥豉湯)、名醫效方(如劉完素的大秦艽湯、李東垣的補中益氣湯)等?；蚯闪⑺悸?，創制新方：如程氏認為痿生于肺熱，當肺胃同治，遂創制祛陽明之濕、瀉肺金之熱的五痿湯；程氏治咳強調初起得法為要，不論外感還是內傷，其理方用藥，緊扣氣機二字，宜發散而不過散[17]，遂立出有啟門驅賊之勢，而無過攻之慮的治咳名方止嗽散。此外尚有柴葛解肌湯、貝母瓜蔞散、消凜丸、月華丸、萆薢分清飲、蠲痹湯、定痛丸、半夏白術天麻湯等方劑流傳后世，廣為使用。

程氏臨證處方用藥具有味少而精、劑量適中、煎服考究、巧用對藥、善于引藥等特點。其自創的搐鼻散僅細辛、皂角、半夏三味藥物卻能治療一切不省人事之中證，藥簡而力猛。其自制的半夏白術天麻湯藥物劑量均在五分到三錢之間，用量適中，無大劑量用藥[18]。程氏于每方之后明確煎服方法，如治療久咳不已的團魚丸須取與魚同煎之后殘留的藥渣焙干為末，與魚骨再煎的湯汁揉和為丸，并以麥冬湯送服，考究精細。程氏喜用對藥，如升降相伍的半夏生姜、氣血同補的人參當歸、補瀉兼施的山藥茯苓等[19]。程氏善用引藥，在辨治痹證之時，如上肢疼痛為主者配伍威靈仙、桂枝、桑枝等，下肢疼痛為主者選用牛膝、獨活等引藥下行[20]。程氏這種精效選方創方，用藥精巧細致的方藥思想對后世方劑學的補充和發展有卓越貢獻。

6 明醫學倫理，倡醫德醫風

程氏明醫學倫理，倡醫德醫風，以端正規范莘莘學子和醫者的從業態度，補充和完善中醫理論中的醫學倫理觀，對指導今日臨床和科研工作大有裨益。唐代醫家孫思邈有云：大醫精誠。程氏師從前者，而又有補充，在其自序中強調醫德倫理，認為習醫者：在態度上，務必謹慎專注，方能通曉醫理，以保養自身、救死扶傷、造福于世；在醫術上，務必精專純熟，方能治病活人，以辨病性之標本緩急、辨證之寒熱虛實、用藥之攻伐有道；在行醫過程中，存任術之心，以慈善待人，不因自身固執所見，保全個人名聲而以藥試病，不許他醫來治，見他醫開口便不喜，耳邊不聞同行建議，若不能識病，當恭敬退位讓賢。除了要求醫者保持大醫風范，其對病患也有要求[21]?；颊咧尾”禺斣绨l現早診斷早治療，不可病輕而拖延，諱疾而忌醫；更有甚者，諱疾試醫，不信任醫生而多加考驗，不說出具體病情，進一步延誤病機，危害更甚。

綜上所述，程國彭的《醫學心悟》全書言簡意賅，立論新穎，切合臨床實際，書中提出的許多學術觀點諸如內傷外感致病十九字，火邪虛實論、八綱辨證論，八法治病論、傷寒綱領與主治四字理論等精辟凝練，發人深??；在內科雜證、外科、婦科、疫病、養生和創制新方等方面立論新穎，多有建樹；又倡醫德之風，充實中醫倫理知識，對今日醫患緊張關系具有現實指導意義?？傊?，《醫學心悟》不可替代的醫學價值對中醫理論及臨床診療的豐富與發展有著不容忽視的影響。