一次性電子輸尿管軟鏡治療腎下盞結石的有效性及安全性分析

丁彥才，劉 麗，李飛宇，楊 濤，馬小云，席海峰，邵永祥，王喬峰

(解放軍第942醫院泌尿外科，寧夏銀川 750003)

近一年來，國內陸續上市了一系列一次性電子輸尿管軟鏡(disposable-flexible ureteroscope，D-FURS)[1-2]。國內多中心應用結果顯示D-FURS術中視野清晰，操作靈活，達到與可重復輸尿管軟鏡類似的治療效果[3-5]。本研究回顧性分析我院2020年7月-2021年5月，引進“斑馬(Zebra ScopeTM)”“普森”D-FURS治療腎下盞結石45例，探討其在腎下盞結石處理過程中的可操控性，并總結使用經驗。

1 病例報告

回顧性分析2020年7月-2021年5月在解放軍第942醫院行D-FURS(“斑馬”“普森”)聯合鈥激光碎石清石術治療腎下盞結石的45例患者的臨床資料，其中男性27例，女性18例，左側29例，右側16例；結石平均直徑1.3(1.0～2.4)cm,平均年齡49(19～71)歲；11例術前預置輸尿管內支架管，所有患者均經泌尿系彩超及泌尿系計算機斷層掃描尿路造影(computed tomography urography，CTU)確診。術前均行尿常規、尿培養檢查，3例陽性(2例大腸埃希菌，1例真菌感染)，經抗感染治療再次培養陰性后行手術治療。

納入標準：①經彩色多普勒超聲、X線和泌尿系CTU檢查確診最大徑≤2.5 cm的單側腎下盞結石；②術前泌尿系感染已經控制；③肝腎功能正常。排除標準：①患側合并泌尿系畸形，如腎盂輸尿管連接處梗阻、輸尿管明顯狹窄等；②腎盞憩室結石；③合并腎功能不全、免疫功能低下者；④妊娠或哺乳期；⑤心肺功能嚴重異?；驘o法耐受全身麻醉的患者。

所有病例均由同一術者完成，使用D-FURS聯合鈥激光碎石清石術，總體手術成功率91.1%(41/45)，剔除11例術前置管患者，手術成功率88.2%(30/34)；4例輸尿管相對狹窄置管后擇期碎石成功(置管時間4～12周不等，置管時間依據輸尿管硬鏡探查情況及個人手術經驗制定)，1例術中一次性電子軟鏡損壞更換重復使用軟鏡手術成功；手術時間平均37.6(42.91±11.47)min,術后住院時間平均2.8(4.05±1.12)d。術后4周結石清除率87.8%(36/41)；術后所有病例均出現輕度血尿；發熱患者占比11.1%(5/45)，其中低熱4例(<38.5 ℃)，未處理恢復，1例高熱(39.7 ℃)，術后尿培養提示真菌感染，經抗真菌后治愈。無輸尿管撕裂、感染性休克等嚴重并發癥發生。

2 討 論

逆行輸尿管軟鏡(retrograde intrarenal surgery，RIRS)聯合鈥激光及取石網籃等工具處理腎下極≤2.5 cm的結石，術后恢復快、清石率高、并發癥少，較經皮腎鏡碎石術(percutaneous nephrolithotripsy，PCNL)優勢明顯，被廣泛應用于臨床[6]。但RIRS治療腎下盞結石時因結石位置、腎盂輸尿管夾角、腎盞發育異常等多重因素易造成鏡體損壞[7]?？芍貜褪褂玫妮斈蚬苘涚R，因購買價格昂貴，治療腎下盞結石時易損壞，術后難保養、維修價格高等缺點，術者權衡利弊及出于對輸尿管軟鏡損壞后維修成本的考慮，可能放棄手術，導致腎下盞結石清石率降低或手術失敗風險升高。D-FURS因其為一次性使用，無需后續的維護、保養，并避免了因可重復使用的輸尿管軟鏡消毒不規范而導致的交叉感染風險，在處理腎下盞結石，特別是復雜性結石時可大膽使用，優勢明顯。對于復雜性腎下盞結石，術中巧用取石網籃位移結石至腎臟中盞或上盞可提高碎石、清石效率。部分腎臟盞頸狹窄者，可行盞頸切開提高手術成功率。

本組結果顯示，采用D-FURS治療腎下盞結石碎石成功率達到91.1%。4例手術失敗患者輸尿管狹窄明顯，常規輸尿管鏡(F8/8.9)探查輸尿管進鏡困難，換用Wolf輸尿管鏡(F6.5)進鏡仍困難，為避免發生輸尿管損傷、撕裂、撕脫等，置管后行擇期手術治療。對于輸尿管明顯狹窄者或節段性狹窄伴黏膜蒼白者，建議置管時間延長至8～12周，可在提高手術成功率的基礎上明顯降低并發癥發生率，減輕術后排石癥狀，提高術后清石率。本組術后1個月的結石清除率(stone free rates，SFR)達到87.8%。

D-FURS還具備以下優點：①D-FURS在集合系統內可靠的彎曲能力、良好的操控性，提高了手術成功率；D-FURS彎曲度損失較小而不考慮損壞風險，增加腎下盞可及性，提高SFR[8]。②纖細且質地較硬的鏡體在不過多占用操作通道大小的情況下，手術視野清晰，提高手術成功率；Zebra ScopeTM鏡體較奧林巴斯的URFVTM更細(F8.7vs.F9.9)，因此在使用相同直徑的輸尿管輸送鞘時，可使腎盂內沖洗液快速流出而保證視野清晰。③D-FURS的使用給了醫生大膽嘗試的空間，極限彎曲下更易達到腎下盞從而提高清石率，且不必考慮重復使用輸尿管鏡損壞而帶來的維修成本。當然，一次性輸尿管軟鏡使用目前也存在一定的局限性。①由于使用的D-FURS在我國尚無具體的收費標準，因此未能詳細地分析兩種輸尿管軟鏡在手術經濟效益上的優劣。②由于一次性輸尿管軟鏡屬于耗材，在增加耗占比的同時也增加了患者及醫保支出成本。③本研究隨訪時間較短，對于手術遠期并發癥及術后效果，暫未追蹤及評估。兩種D-FURS(“斑馬”“普森”)，均具備視野清晰，操作簡便、可靠等功能。但“斑馬鏡”售價相對較高(12 800～13 800元)?！捌丈R”價格相對較低(6 000～7 000元)，但電子輸尿管鏡內置芯片，使用總時長限制4 h以內，超過時限自動報廢。當然對于單次使用時間足夠，除外費用兩者在使用過程中無明顯區別。

綜上所述，D-FURS相比可重復使用輸尿管軟鏡同樣具備使用安全、可靠、視野清晰和高效碎石等特點。同時，因其為一次性使用，無需后續的維護，在消毒、保存方面可省去大量的人力物力；也減少了因輸尿管軟鏡消毒不規范而導致的損壞及交叉感染風險，尤其是在處理腎下盞結石及相對復雜位置的腎結石時可大膽使用，推薦臨床應用。