以咽痛為首發癥狀的自發性縱膈氣腫一例并文獻復習

艾麗姣

縱膈氣腫是指因各種原因導致空氣進入縱膈胸膜內結締組織間隙之間，可為自發性，也可繼發于胸部創傷、食管穿孔或醫源性因素等，其常見的癥狀為胸痛、胸悶和呼吸困難。臨床上以咽痛為首發癥狀的縱膈氣腫病例少見，需引起重視，以免引起漏診?，F將就診于杭州市富陽區中醫院急診耳鼻咽喉科的1例以咽痛為首發癥狀的自發性縱膈氣腫病例進行報道，同時回顧性分析相關文獻，旨在加深急診醫生對本病的認識，現報道如下。

1 病歷摘要

患者男性，14 歲，因“咽痛3 h”于2021 年11 月9 日急診就診于杭州市富陽區中醫院耳鼻咽喉科?；颊? h 前無明顯誘因下出現咽痛，伴吞咽痛，懼怕進食，伴胸痛，呼吸及咳嗽時明顯，干咳無痰，稍感胸悶氣急，無明顯呼吸困難，無發熱惡寒，無張口受限等不適。咽部查體見：咽部充血，雙側扁桃體無明顯腫大，咽后壁及舌根部淋巴濾泡增生，會厭（-），杓區無紅腫，聲帶暴露不佳。查血常規+超敏C 反應蛋白（hs-CRP）示：白細胞計數7.87×109/L，中性粒細胞4.76×109/L，中性粒細胞百分數60.6%，紅細胞計數4.25×1012/L，血紅蛋白126 g/L，血小板295×109/L，hs-CRP 2.2 mg/L。因伴胸痛，轉至急診內科進一步就診，查電解質+心肌酶譜+肌鈣蛋白示：肌酸激酶197 U/L，肌酸激酶（MB）11.8 U/L，肌鈣蛋白Ⅰ正常，電解質無殊。查胸部CT 示“縱膈可見大片狀氣體密度影”，提示縱膈氣腫（見圖1），遂予收治入院。入院后給予吸氧、吸入用布地奈德混懸液2 mg+硫酸特布他林霧化液5 mg+吸入用異丙托溴銨溶液0.5 mg 霧化（每日2次）化痰解痙平喘、鹽酸氨溴索注射液30 mg 靜脈滴注（每日1 次）化痰及中藥補中益氣湯加減治療。3 d后諸癥緩解，復查胸部CT 示縱膈內積氣吸收（見圖2），好轉出院。

圖1 縱膈氣腫CT 圖像

圖2 縱膈氣腫吸收后CT 圖像

本篇病例報道已征得患者及其家屬同意，并經醫院醫學倫理委員會審批通過，倫理審批件編號：2022003。

2 討論

自發性縱膈氣腫是指無胸部創傷、胸腔內感染、手術、其他器官破裂或機械通氣等明顯誘因下出現的縱膈內游離氣體[1]。自發性縱膈氣腫發病率在1/7000～1/32000 之間[2]，在一些特殊環境，如高原環境中，其發病率明顯上升[3]。本病好發于青年男性，男女比例為8∶1[4]，其誘發因素包括體育運動（13.3%），與Valsalva 相關的咳嗽（13%），打鼾（5.6%），分娩（1.2%），噴嚏（1.2%），嚴重干嘔/嘔吐（6.2%）等[5]。吸煙[6-7]及精麻藥品（如搖頭丸和大麻[8]、海洛因[9]、甲基苯丙胺[10]等）可也誘發自發性縱膈氣腫。但是，也有研究顯示，超過一半的患者（56.5%）沒有明確的觸發事件[11]。Macklin 首次描述了自發性縱膈氣腫的病理生理機制：由于肺外周和肺門之間存在壓力梯度，肺泡內壓力增加會導致終末肺泡破裂，肺泡破裂使氣體沿著支氣管血管束或淋巴管內擴散至縱膈，此即macklin 效應[12-13]。

自發性縱膈氣腫最常見的癥狀是胸痛（70.9%），其次是呼吸困難（43.4%）和頸部疼痛（32%），皮下氣腫是其最常見的體征（54.2%）[14]。自發性縱膈氣腫還可表現為咽喉部不適，比如咽痛[15]，本例患者首發癥狀即為咽痛，伴吞咽痛，懼怕進食，經進一步問診時表示伴有胸痛，呼吸及咳嗽時疼痛明顯。該患者的咽痛實為胸部放射痛所致，由于縱膈內積氣，故感胸痛，呼吸及咳嗽時胸腔壓力增高、縱膈移動牽拉，故感胸痛明顯。食管位于縱膈內，縱膈內積氣壓迫食管，吞咽時食管蠕動對抗縱膈內積氣，故感吞咽痛，從而懼怕進食。因其胸痛，進一步查胸部CT 后確診為自發性縱膈氣腫。本例自發性縱膈氣腫患者的診斷經過給耳鼻咽喉科醫生以警示，部分自發性縱膈氣腫患者可因咽喉部不適而首診于耳鼻咽喉科[16]，需引起警惕，當臨床表現與體征不符時，需綜合分析病情，借助進一步輔助檢查手段，以明確診斷，避免漏診、誤診。自發性縱膈氣腫還可表現為聲嘶[17]、音量突然降低[18]、鼻音[19]、面部腫脹[20]等，需引起重視。也有極少部分患者任何臨床癥狀，僅在檢查時被檢出[21]。臨床上，某些疾病可合并自發性縱膈氣腫，如哮喘[22]、兒童肺炎[23]、甲型H1N1 流感[24]、塵肺[25]、糖尿病酮癥酸中毒[26]、結締組織病[27]、新型冠狀病毒肺炎[28]、神經性厭食[29]等。孕早期妊娠劇吐[30]以及分娩過程中也可出現自發性縱膈氣腫[31]。

自發性縱膈氣腫臨床表現無特異性，因此詳細的病史采集以及體格檢查十分重要。對懷疑自發性縱膈氣腫者，一般經胸部X 線檢查可確診，但胸部X線的敏感性稍差，用于診斷本病準確性約75%，而CT 的診斷符合率為100%，是診斷該病的金標準[32]。自發性縱膈氣腫其治療以保守治療為主，包括休息、吸氧、鎮痛等，癥狀改善所需的平均時間為診斷后（1.73±0.85）d，平均住院時間為（3.93±1.44）d[33]，其氣腫吸收期為（5.75±3.44）d，因此，可在治療后5～6 d復查胸部CT[34]。自發性縱膈氣腫病程通常是良性的，部分患者可并發肺出血[35]，對于繼發性肺出血病例的調查發現，98%的病例是自限性的，肺出血沒有癥狀，空氣直接被吸收回血液中而自發消退，無復發跡象[36]。自發性縱膈氣腫的復發率低[37]，在一些關于自發性縱膈氣腫復發的研究報告中，復發的患者通常伴有其他合并癥，如哮喘、十二指腸潰瘍、糖尿病、酒精中毒、智力缺陷等[38]。

綜上所述，自發性縱膈氣腫是一個臨床少見良性的自限性疾病，好發于青年男性，可由劇烈運動、哮喘、咳嗽、嘔吐、分娩、Valsalva 動作等誘發，也可無明顯誘因而發者。自發性縱膈氣腫主要癥狀為胸痛、呼吸困難和頸部疼痛，此外還可表現為咽痛、聲嘶、音量驟減、鼻音、面部腫脹等，皮下氣腫是其常見的體征。部分患者無明顯臨床癥狀，僅在檢查時發現。臨床上某些疾病發病過程中可合并自發性縱膈氣腫，需引起重視。該病可通過胸部X 線或CT 來確診，但胸部X 線有漏診風險，故對懷疑縱膈氣腫但胸部X 線檢查無殊的患者，需進一步行胸部CT 檢查。治療上一般以保守治療為主，1～2 d 癥狀緩解，預后良好，復發率低。