擴張頭皮瓣修復頭部病損的臨床效果

陳永軍，唐銀科，楚菲菲，馬顯杰

（空軍軍醫大學第一附屬醫院整形外科 陜西 西安 710032）

頭部較大面積的病損如瘢痕禿發、色素痣及疣狀痣等，有礙美觀，導致患者產生低落和自卑情緒，影響患者的人際關系和生活質量，給患者帶來巨大的心理壓力。小面積病損可通過切除縫合、局部皮瓣轉移等修復[1]。對于較大面積病損切除后創面覆蓋并達到美學修復是治療的難點。因頭皮需要毛發覆蓋，所以只有用頭皮進行修復才能取得理想效果。本次通過擴張頭皮，獲得額外的頭皮組織，覆蓋頭部較大面積病損切除后的創面，取得了良好的修復效果。

1 臨床資料

收集2016年3月-2020年3月空軍軍醫大學第一附屬醫院整形外科利用擴張頭皮瓣修復頭部病損69例患者的資料，其中瘢痕禿發56例，色素痣9例，疣狀痣3例，神經纖維瘤1例；男性47例，女性22例；年齡4～47歲，平均年齡（18.0±9.5）歲；病損面積3 cm×5 cm～20 cm×25 cm。

2 手術方法

2.1 一期擴張：麻醉方式可根據患者年齡、病損大小、預埋置擴張器數量和大小選擇局部麻醉或全身麻醉。據病損面積及可擴張的頭皮決定選擇擴張器大小、形狀及個數。擴張器容量應足夠大，否則導致擴張皮瓣組織量不足，影響二期手術效果。如果病損面積較大、病損或可擴張區域形狀不規則，可同時置入2～3個擴張器，多個擴張器可做多個或共用一個皮膚切口。擴張區域選擇在臨近病損、毛發密度較高、無局部病變的區域。一般良性腫瘤在病損邊緣做切口，瘢痕可在病損范圍內做切口。切開皮膚至帽狀腱膜下后，鈍性剝離出腔隙，剝離范圍比擴張器大約1 cm，填入生理鹽水紗布壓迫止血，也可用內窺鏡輔助下電凝止血。檢查擴張器完整性，在擴張器中注入10～30 ml生理鹽水，置入擴張器，放置引流管，注射壺外置，在切口邊緣將頭皮瓣與基底縫合數針以阻擋擴張器向切口下方移動，縫合皮下組織、皮膚。術后予以抗生素預防感染3 d，注意觀察引流液顏色和引流量，擴張皮瓣的血運和張力，判斷有無血腫形成，術后3～5 d，適當注液，促進擴張囊腔中積液排出。引流液清亮、引流量低于20 ml/d后，可拔除引流管，開始注液擴張。本組病例采用間隔3～4 d注液一次的常規擴張方法，每次注液量為擴張器容量的10%～15%。待擴張器擴張充分后，經測量頭部外徑及包含擴張器的頭部外徑，兩者相減則為擴張皮瓣的大小，如擴張后皮瓣能修復病損切除后創面,則可考慮二期手術。

2.2 二期手術：二期手術多選擇全身麻醉。術中先取出擴張器，然后根據可用的擴張皮瓣的大小決定是否完整切除病損，避免擴張組織量不足無法覆蓋創面的被動局面。切口可以是原來埋置時的切口，也可以位于正常組織與病變組織交界處或設計皮瓣的邊緣，切開皮膚、皮下組織直達纖維包膜的表面，用電刀切開纖維包膜取出擴張器，擴張囊基底部周邊形成的橫斷面為三角形比較厚的纖維環，對皮瓣的舒展及血運有影響，應將其切除。取出擴張器后，先切開必要的切口，將擴張皮瓣舒展開，根據擴張皮瓣的大小估計病損的切除量，如果擴張皮瓣能完全覆蓋病損，則將病損完整切除，一期修復；如果擴張組織不能完全覆蓋病損，則做病損部分切除，擴張皮瓣轉移修復創面，半年后做二次擴張，修復病損。擴張皮瓣轉移時應考慮修復區域的正常毛發生長方向，以推進皮瓣為主，附以適當的旋轉易位，盡量減少輔助切口。輕度的“貓耳”無需切除，否則會增加切口長度。對于呈“銳角”的較大“貓耳”應做適當修正，可通過適當去除皮下組織，縫合時由切口兩端向中間縫合來調整組織位置，不必追求完全矯正。如果病損位于發際線處，病損切除的切口可位于發際線處，這樣不僅隱藏了切口，同時可做正常發際線；如果病損跨越發際線，則在擴張皮瓣足夠的前提下，可同時修復發際線外的病損，術后輔以激光脫毛再造出正常發際線。擴張皮瓣轉移后應保持適度的張力，皮瓣下放置負壓引流管，術后適當減壓包扎，預防性使用抗生素24～48 h。術后3 d換藥，拔除傷口引流管，術后7 d拆線。

3 結果

本組患者共69例，單次擴張57例，重復擴張12例；單次擴張修復最大面積約15 cm×20 cm，重復擴張后修復最大面積20 cm×25 cm；擴張周期47～148 d，平均（91±27）d；擴張器容量80～1 000 ml。一期擴張術后血腫4例，擴張器感染7例，擴張皮瓣破潰3例，其中2例擴張器感染導致手術失敗，取出擴張器，半年后再次行擴張器置入術。其余患者均未明顯影響二期手術。二期手術無皮瓣壞死、感染等并發癥。隨訪時間3～12個月，除了少數患者切口瘢痕較寬、部分患者頭發生長方向紊亂外，患者對修復效果均較滿意。

4 典型病例

4.1 病例1：某女，28歲，主因“燒傷后頭部瘢痕形成伴禿發26年”入院，查體：一般情況良好，右側額顳頂部可見約13 cm×5 cm片狀瘢痕，伴禿發，瘢痕區部分色素脫失。入院診斷為瘢痕禿發。入院后行各項相關檢查，結果未見異常。一期擴張手術于顳頂部置入300 ml長方形擴張器1個，擴張周期2.5個月。二期手術取出擴張器，切除瘢痕，將擴張皮瓣推進轉移覆蓋創面，術后恢復良好，隨訪3個月，患者對手術效果十分滿意。見圖1。

圖1 單次擴張頭皮瓣修復瘢痕禿發前后

4.2 病例2：某女，6歲，主因“頭面部燙傷后瘢痕伴禿發4年”入院。查體：一般情況良好，頭面部可見大片瘢痕，瘢痕范圍上至顳頂部，下至面頰部，伴禿發，額部及面部瘢痕色素沉著，局部色素脫失。入院診斷為頭面部瘢痕伴禿發。入院后行各項相關檢查，結果未見異常。一期擴張手術于頂部、枕部置入400 ml、200 ml長方形擴張器各1個，擴張1.5個月后擴張器導水管與皮瓣相接處見少量黃白色分泌物，考慮擴張器感染，遂實施擴張器取出、擴張皮瓣轉移術，修復瘢痕面積約14 cm×6 cm。11個月后于頂部置入600 ml長方形擴張器1個，經過2個月擴張充分后切除頭部及額顳部瘢痕約14 cm×8 cm，將頭部擴張皮瓣推進轉移覆蓋創面，術后皮瓣血運良好，傷口一期愈合。隨訪12個月，效果良好。見圖2。

圖2 重復擴張皮瓣修復瘢痕禿發前后

5 討論

瘢痕性禿發、良性腫瘤等頭部病損的治療，面積較小的可直接切除縫合，稍大的可選擇分次切除或局部皮瓣轉移[1-2]。但是頭皮彈性差，對于較大的病損切除后不能直接縫合，而局部皮瓣轉移需要做較長的輔助切口，且縫合后張力較大，后期瘢痕增寬，影響患者外觀。頭皮特點是有毛發覆蓋，植皮或其他皮瓣移植修復頭部創面只能做臨時或緊急情況下的覆蓋，不能達到美學修復。部分瘢痕性禿發亦可用毛發移植治療，但對于較大面積的禿發及創基條件不佳的感染后禿發、貼骨瘢痕性禿發、良性腫瘤等，則毛發移植無法進行[3-5]。皮膚軟組織擴張術通過擴張有頭發的頭皮組織，以獲得額外的組織，使之能覆蓋切除病灶后的缺損區，就近取材，供區和受區組織結構相似，不僅解決了受區無毛發問題，而且供區美觀不受影響，是一種較為理想的方法。

擴張頭皮瓣具有以下優點：①修復面積大，文獻報道的單次擴張可修復面積達250 cm2，經過重復擴張，最大可修復2/3頭皮面積病損[6]。本組病例單次修復面積最大約15 cm×20 cm，重復擴張后修復最大面積20 cm×25 cm；②擴張后單位面積毛發數量雖有下降，但頭發分布均勻，且部分患者擴張后的毛發變粗變黑，臨床效果比較滿意；③擴張頭皮具有感覺，部分患者術后感覺下降，多在2～4個月內恢復；④與激光脫毛聯合應用，可修復跨區域病損，如同期修復頭皮、額部、面部病損，再造發際線、鬢角、眉毛等[7-9]；⑤頭皮有多組血管供血，血供豐富，擴張皮瓣轉移后一般不會出現血運障礙；⑥頭皮的擴張效率高，頭部有顱骨作為硬性支撐，擴張效率為全身最大，修復1 cm2面積病損，需擴張容量約3.5～4 ml[6]，而且因有顱骨支撐，二期術后擴張皮瓣回縮率較低。擴張頭皮瓣修復頭皮病損也具有取材部位臨近、手術操作簡便等獨特優勢。

頭皮擴張皮瓣適合修復局限性病損，不適合修復花斑樣瘢痕禿發或者散在分布的病損。對于多個局限性病損，只要合理設計，如同期放置多個擴張器或重復擴張等[10]，仍可獲得理想的修復效果。本組病例均為頭部良性病損，對于惡性腫瘤或伴有感染性創面的修復，早期可使用其他修復方法暫時覆蓋創面，確定腫瘤無復發或局部無感染后用皮膚軟組織擴張術再做美學修復[11-12]。

皮膚軟組織擴張術的一個缺點是較高的并發癥發生率[13]，這也限制其廣泛開展。但是并發癥主要發生在擴張期，且多數并發癥并未嚴重影響二期手術，術后均獲得了良好的修復效果。本組病例擴張期并發癥發生率20%（14/69），主要為擴張器置入術后血腫、擴張器感染、擴張皮瓣破潰等。因此在一期擴張中要特別重視并發癥的防治，對術區的可能感染病灶如毛囊炎等注意鑒別，一定要待局部感染痊愈后再行擴張器置入手術，術中需要嚴格無菌操作，使用含1:20萬單位腎上腺素的麻醉腫脹液可使血管收縮減少出血、電凝徹底止血，有條件可使用內窺鏡輔助下剝離、止血，術后放置負壓引流、適度加壓包扎這些方法均能減少術后血腫的發生。擴張器注水時也應嚴格無菌操作，注意皮瓣血運情況，注射時觀察皮瓣顏色、觸摸皮瓣張力。在擴張后期因重量增加，皮瓣壓力過大，應避免劇烈活動，防止皮瓣低位受壓力負荷較大而破潰，這點在活潑好動且無風險意識的兒童中尤為重要[14-15]。

綜上所述，頭皮軟組織擴張術是修復頭部病損的一種良好方法，經過仔細的手術設計，注重并發癥的預防，能取得良好的修復效果。