表麻面膜在強脈沖光治療雀斑中的應用

魯美恒，張 曉，高 琳

（第四軍醫大學西京皮膚醫院 陜西 西安 710032）

雀斑是一種常見于女性面部的褐色色素斑點，其發病大多由常染色體顯性遺傳因素導致，日曬后加重，嚴重影響患者面部美觀［1］。在臨床治療中，強脈沖光(Intense pulsed light, IPL)療法可有效改善雀斑皮損，但一般需要多次治療才能達到美學效果。不同膚色的患者IPL治療時疼痛度略有差別，王娜等報道24例Fitzpatrick皮膚分型為Ⅲ～Ⅳ型的雀斑患者行IPL治療，采用視覺模擬評分法統計治療時的疼痛均達到中度疼痛（4～6分）［2-3］。Butler等對17例Fitzpatrick皮膚分型Ⅰ～Ⅳ型光老化患者行IPL治療，治療時疼痛的平均得分為4.4分（滿分10分）［4］。因此減輕患者IPL治療期間疼痛，達到真正無痛治療成了筆者研究的根本初衷。表麻面膜是一種面膜形狀的外用麻藥，其外用能夠實現麻醉藥物透皮吸收，減輕患者治療時的疼痛感。為了觀察表麻面膜改善IPL治療患者疼痛情況，本文對2019年10月-2020年9月在筆者醫院行IPL治療的60例雀斑患者進行了研究，觀察治療中患者的疼痛情況、療效，患者對治療的舒適滿意度情況、IPL治療后不良反應及麻醉面膜的安全性?，F報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2019年10月-2020年9月在筆者醫院行IPL治療的60例雀斑患者，均符合《中國臨床皮膚病學》［1］中對雀斑的診斷標準。按照隨機數字表法分為A組和B組，每組30例，男性3例，女性57例，50例患者母親（或父親）患有雀斑。A組中位年齡24歲（18～57歲），病程5～45年；B組中位年齡26歲（18～52歲），病程7～40年。兩組患者年齡、病程比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。納入標準為患者Fitzpatrick皮膚分型Ⅲ～Ⅳ型，皮損均位于面部，主要累及額頭、雙頰、眼周、鼻背和口周；治療前均簽署知情同意書。

1.2 排除標準：①既往接受過激光、強脈沖光或化學剝脫等方法治療過雀斑；②合并面部黃褐斑、褐青色痣等其他色素性疾??；③重癥單純皰疹感染患者；④治療部位近3個月有暴曬的患者；⑤瘢痕疙瘩病史患者；⑥懷孕、哺乳或分娩患者。

1.3 治療方法：患者治療前行面部清潔，B組術前外敷表麻面膜[主要成分：利多卡因、丙胺卡因，規格：每克含利多卡因12.5 mg，丙胺卡因12.5 mg，批準文號：總制字（2016）F301014]20 min，使用時打開面膜，貼敷面部，面膜內層充分貼合面部即可。兩組均用美國科醫人醫療激光公司生產的IPL進行治療，A、B兩組患者均由同一名醫生給予治療，根據患者面部皮損選取560 nm（或590 nm）濾光片，采用雙脈沖，能量密度14～18 J/cm2，延遲20 ms，光斑34 mm×8 mm；治療前涂擦冷凝膠厚度1～2 mm于面部，行平行光照，光斑緊密排列，治療期間詢問患者感受，雀斑部位出現皮損顏色變深為治療終點反應（見圖1）；術后冰敷20 min，告知患者面部可正常使用化妝品，但必須加強防曬。

圖1 雀斑患者IPL治療即刻反應：雀斑顏色變深

1.4 評價指標

1.4.1 疼痛評估：應用疼痛數字評分法(Numeric rating scales，NRS)進行疼痛評估，NRS在臨床上應用廣泛，具有較高信度與效度[5-6]。即將一把刻有0～10刻度的疼痛模擬尺子，各個刻度代表一個疼痛值，其中0代表無疼痛；1～3代表輕度疼痛，不影響睡眠；4～7代表中度疼痛，睡眠間斷但疼痛可以忍受；8～10代表重度疼痛，無法進入睡眠疼痛劇烈。術后即讓患者在疼痛模擬尺上標出能代表自己疼痛程度的相應位置，根據患者標出的位置為其評出分數，記錄治療中NRS得分。

1.4.2 療效評價：60例患者均由同一醫護人員分別在治療前，治療1個月后采集影像資料，進行對比，記錄其療效。通過評估患者雀斑的皮損累及范圍、皮損顏色深度及皮損色素致密度三個方面對患者雀斑的色素面積、嚴重程度評分(PSI評分)[7]，以評定兩組治療的效果。皮損累及范圍采用7級評分法，分值0～6分，0分表示未見累及；1分表示累及范圍＜面部的10%；2分表示累及范圍為面部的10%～29%；3分表示累及范圍為面部的30%～49%；4分表示累及范圍為面部的50%～69%；5分表示累及范圍為面部的70%～89%，6分表示累及范圍為面部的90%～100%。皮損顏色深度采用5級評分法，分值0～4分，0分值表示無顏色；1分表示輕度；2分表示中度；3分表示重度；4分表示極重度。皮損色素致密度（0～4，單位面積里色素沉著的程度），0=無；1=輕度；2=中度；3=重度；4=極重度。通過這三個方面的評估得出PSI評分：PSI評分（0～48分）=（皮損顏色深度＋皮損色素致密度）×皮損累及范圍。PSI評分評估雀斑改善情況：雀斑消退程度=(治療前的PSI評分-治療后的PSI評分)/治療前的PSI評分×100%。PSI評分0～48分，得分高表示皮損嚴重程度高。

1.4.3 患者滿意度評價：治療后1個月隨訪時通過自擬問卷評估A、B兩組患者治療1次的舒適滿意度，包括護理態度、治療期間舒適度、疼痛耐受情況、治療效果，總分100分，＞90分、61～90分、≤60分分別為非常滿意、滿意、不滿意。滿意度=（非常滿意+滿意）例數/總例數×100%。

1.4.4安全性評價：由一名固定的醫護人員記錄表麻面膜去除即刻面部及全身不良反應（紅斑、瘙癢、腫脹、頭暈眼花等）情況，外敷表麻面膜患者是否愿意后續治療前外敷表麻面膜、是否愿意將該麻醉方式推薦給周圍需要IPL治療的人進行調查，治療后即刻記錄患者治療中疼痛情況等。術后1個月評價A、B兩組治療的不良反應（色素沉著、水皰、瘢痕等）。

1.5 統計學分析：用SPSS 22.0統計包處理數據，計量資料用（±s）表示，兩組疼痛比較行Wilcoxon秩和檢驗，兩組療效比較采用t檢驗、舒適滿意度行χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療中疼痛比較：統計A、B兩組患者治療中NRS疼痛評分，A組（5.97±1.22）分，B組（3.93±1.55）分，B組敷表麻面膜患者治療期間較A組不敷表麻面膜患者疼痛明顯減輕，兩組患者疼痛比較差異有統計學意義（P＜0.01）。

2.2 兩組治療效果：兩組1次IPL治療后效果均較治療前明顯改善，但是兩組之間對比差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后PSI評分及雀斑消退程度對比 （±s）

表2 兩組治療前后PSI評分及雀斑消退程度對比 （±s）

組別 例數 PSI評分/分 皮損消退程度/%治療前 1次IPL治療后A組 30 18.33±5.12 9.60±2.42 46.89±7.81 B組 30 18.70±4.76 9.23±2.67 50.13±10.97 P值 0.780 0.570 0.190

2.3 兩組滿意度比較：B組非常滿意6例（20.00%），滿意20例（66.67%），高于A組[非常滿意2例（6.67%），滿意17例（56.67%）]，見圖2，兩組舒適滿意度比較差異有統計學意義(χ2=4.564，P=0.033＜0.05)。

圖2 兩組舒適滿意度調查情況

2.4 典型病例：圖3、圖4示兩例均予IPL 560 nm濾光片，雙脈沖，能量密度15～18 J/cm2，延遲20 ms，光斑34 mm×8 mm治療1次的患者，圖3患者未敷表麻面膜，圖4患者治療前外敷表麻面膜，兩例患者治療均顯效，但圖3患者NRS得分6分，圖4患者治療中NRS得分3分，圖3患者對治療舒適滿意度為滿意，圖4患者為非常滿意。

圖3 A組典型病例治療前后

圖4 B組典型病例治療前后

2.5 外敷表麻面膜不良反應：隨訪至術后1月，B組1例患者術后當天出現一水皰，兩組患者均未出現創面感染、永久性色素改變、瘢痕形成等其他不良反應。30例外敷表麻面膜患者治療前摘除表麻面膜后自覺面部麻木，無紅斑、瘙癢、腫脹、頭暈眼花、惡心等癥狀。

2.6 后續治療前是否愿外敷表麻面膜、是否愿將改麻醉方式推薦給需要IPL治療的人調查情況：B組29例（29/30，96.67%）患者愿意在后續治療前使用該麻醉方式，1例（1/30，3.33%）患者訴既往對疼痛耐受可，自覺本次治療期間無明顯疼痛而后續治療前不愿再敷表麻面膜；27例（27/30，90.00%）患者愿意將該麻醉方式推薦給周圍需要IPL治療的人。見圖5。

圖5 后續治療前是否愿外敷表麻面膜、是否愿將該麻醉方式推薦給需要IPL治療的人調查情況

4 討論

雀斑是一種常見的面部淺表色素性皮膚病，嚴重影響患者的外表，帶來極大的心理負擔，主要與遺傳、內分泌、日曬等多種先天和后天因素相關，其病理表現主要以皮膚基底層的黑色素含量和黑素細胞體積增加［1］。強脈沖光可使表皮黑色素吸收更多的光能量進而使色素顆粒的溫度升高，最后破壞黑素細胞，使黑色素經皮膚免疫系統代謝后而排出體外，因此可有效改善雀斑[8-11]。但在IPL治療雀斑期間給患者帶來的疼痛，會減少患者治療的依從性，甚至因為疼痛會給患者帶來心理負擔[3-4]。

疼痛是一種與實際或潛在的組織損傷相關的不愉快的感覺和情緒情感體驗[12]。是人對實際或潛在身體傷害的有害刺激的進化保護性感覺，與炎癥發生的區域有關［13］。炎癥性疼痛源于組織損傷，它啟動了傷害性神經纖維末梢的激活。在炎癥反應過程中，對有害刺激的反應增強或由正常的無害刺激觸發疼痛［14］。當機體局部損傷或產生炎癥后，損傷細胞釋放炎癥介質，如5-HT、緩激肽、PGE等，這些炎癥介質使傷害性感受器敏感并激活，將信息由不同的外周初級傳入纖維傳到中樞神經系統[15]。

表面麻醉劑通過可逆性阻斷其作用部位的神經傳導，使局部區域暫時喪失感覺。本研究中使用由利多卡因和丙胺卡因組成的表麻面膜，屬于一種可滲透完整皮膚的表面麻醉劑，藥物經外敷的用藥方式可以有效的滲透到皮膚組織，直達病灶，其每克含利多卡因12.5 mg，丙胺卡因12.5 mg（即1 g表麻面膜含1.25%利多卡因和1.25%丙胺卡因）。利多卡因是1948年上市的第一種氨基酰胺類局部麻醉藥，因阻斷鈉通道的能力而聞名，體外試驗均表明利多卡因對免疫系統有調節功能，具有抗炎、抑制炎性反應的特性[16]。局部利多卡因制劑已被證明可通過阻斷電壓門控鈉離子通道，有效減少周圍神經異常放電，降低外周敏感而發揮鎮痛作用[17]。丙胺卡因與利多卡因相似，而作用持續時間稍長，蓄積性較小，毒性較低。利多卡因與丙胺卡因的外用配方鎮痛效果明顯，動物實驗顯示其鎮痛時間大于30 min[18-19]。

然而，利多卡因能夠對中樞神經系統誘發劑量依賴性毒性，血清濃度從1～5 μg/ml開始，出現頭暈眼花，舌頭麻木，耳鳴，金屬味，惡心等癥狀。當劑量達到8 μg/ml時，出現毒性癥狀震顫、言語不清和震顫，高劑量可能導致癲癇發作、呼吸抑制和昏迷[20]。Humphrey等對20例患者使用30%利多卡因凝膠用于面頸部、前胸外敷后行IPL治療的安全性研究顯示，無患者出現頭暈等癥狀，其利多卡因平均血清濃度為0.116 mg/ml，遠低于其對中樞神經系統產生毒性癥狀的計量[21]。本研究中使用的表麻面膜為1.25%利多卡因和1.25%丙胺卡因，患者使用后無頭暈眼花、惡心等癥狀，說明其非常安全。

本文A、B兩組在經過1次治療后，皮損都得到了改善，療效無統計學差異，也證明了外敷表麻面膜沒有影響治療效果。B組在整理治療滿意度占比上顯著高于A組,主要原因是B組在治療前使用了表面麻醉。陸新等對30例雀斑患者采用2%利多卡因及654-2的混合液紗布覆蓋于化學剝脫治療前的皮損處，其治療期間疼痛與未敷的30例患者比較，疼痛明顯減輕（P＜0.01）[22]。表麻面膜經皮局部給藥時，可滲透進入皮膚發揮局部鎮痛作用，從而避免肝臟首過效應，減少全身不良反應，患者易于接受，治療中增加了患者舒適滿意度。

雀斑、光老化等色素性損容性皮膚病為了達到滿意的治療效果，臨床需要多次IPL治療。治療前外敷表麻面膜，減輕了患者治療時的疼痛，同時明顯降低了患者對治療的緊張情緒，增加了治療依從性，加強了治療連貫性，對于后期療效的維持和評估都更加有益，值得臨床推廣。