Q開關Nd:YAG 1 064 nm激光聯合美塑療法治療黃褐斑療效觀察

毛愛迪，廖 軍，尹 銳

（1.陸軍軍醫大學西南醫院江北分院皮膚科 重慶 400038；2.陸軍軍醫大學第一附屬醫院皮膚科 重慶 400038）

黃褐斑是一種常見的獲得性色素增加性疾病，多見于育齡期婦女，主要表現為對稱性黃褐色色素沉著斑，呈蝶形分布于面頰部[1]。其發病率可高達50%～70%，尤以亞洲人和西班牙人為多[2]。目前，常用的臨床治療包括外用藥物、光電治療及中醫中藥等。為驗證大光斑、低能量Q開關Nd:YAG 1 064 nm激光聯合美塑療法治療黃褐斑的有效性和安全性，筆者科室于2020年5月-2021年5月對70例黃褐斑患者使用了該方法進行治療，并對另外70例患者使用了Q開關Nd:YAG 1 064 nm激光治療，并分析了這140例患者的臨床療效及其他相關指標，現將結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：納入2019年5月-2020年5月筆者醫院確診為黃褐斑的140例患者作為研究對象，隨機分為對照組和治療組，每組70例。對照組單獨使用Q開關Nd:YAG 1 064 nm激光治療，治療組則采用Q開關Nd:YAG 1 064 nm激光聯合美塑治療。所有患者均為女性，年齡25～52歲，平均為（37.43±6.52）歲，病程6個月～16年，平均（5.28±3.7）年。其中對照組70例，年齡26～52歲，平均為（36.58±6.34）歲，病程8個月～16年，平均（4.98±3.62）年；治療組70例，年齡25～52歲，平均為（37.24±6.38）歲，病程6個月～16年，平均（5.28±3.58）年，兩組患者在年齡、病程方面差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準：①符合中國中西醫結合學會皮膚性病專業委員會色素病學組擬定的中國黃褐斑診療專家共識（2021版）[3]；②近6個月內未接受其他黃褐斑治療；③自愿參加，并簽署知情同意書；④所有病例均完成治療，并有至少3個月以上的完整隨訪記錄。

1.3 排除標準：①妊娠或哺乳期患者；②自身免疫性疾病、腫瘤、嚴重心血管疾病及高血壓患者；③期望值過高，術后不能做到避光的患者；④瘢痕疙瘩患者；⑤其他疾病誘發面部色素沉著者；⑥既往有腦血栓及出凝血功能障礙者；⑦正在接受激光治療、口服藥物或外用藥物治療者；⑧除黃褐斑以外，面部還有其他皮膚病者。

1.4 方法：激光治療：采用Q開關Nd:YAG 1 064 nm激光治療儀（Medlite C6，美國康奧公司）并根據患者的Fitzpatrick[4]皮膚類型以及黃褐斑顏色，選擇合適的激光治療參數。一般選擇光斑直徑6～8 mm，能量密度1.5～1.8 J/cm2，頻率10 Hz。治療時激光治療頭垂直于面部皮膚，與皮膚間距4～5 cm，平行于面部皮膚做勻速掃描，自前額部開始自上而下依次治療，反復掃描2～3次。以激光照射后患者皮膚出現輕微潮紅，皮損處顏色輕微加深，毳毛微白為治療終點。治療中注意遮蓋患者眼睛及眉毛部位，每次治療間隔14 d，共治療10次。

對照組僅采用激光治療。治療組激光治療后冷敷20 min左右，待皮膚不再發紅后，用復方利多卡因軟膏外涂，厚度3～5 mm，用保鮮膜封包60 min后，徹底清除面部藥膏，用新潔爾滅消毒后，用1.0 cm滾輪微針在面部來回滾動，一邊滾一邊滴注液體敷料（內含傳明酸、熊果苷等，5毫升/瓶，上海優斐斯生物科技有限公司），并按摩皮膚（順序為雙側面頰-雙側太陽穴-下頜緣-額頭-眼周-鼻翼、鼻頭），必要時雙側面頰可以重復1遍。治療結束后，外敷醫用面膜20～30 min以達到鎮靜止痛的效果。15 d內禁止使用化妝品，避免高溫桑拿，禁食辛辣刺激性食物，1個月后復查，每個月1次。

所有患者在治療期間均要注意防曬。療程結束時及術后3個月進行隨訪。

1.5 觀察指標

1.5.1 黃褐斑面積及嚴重程度評分：分別由兩位資深皮膚科醫生于治療前、第6次治療前、治療結束、治療結束后3個月對黃褐斑患者患處照片進行黃褐斑面積及嚴重程度評分（Melasma area and severity index，MASI）[4]（見表1），評分者不了解被評分者的分組情況。

表1 黃褐斑面積及嚴重程度指數評分表

1.5.2 臨床療效評價：治療結束后，將治療效果分為4個等級?；局斡鸀槿庋垡暽呙娣e消退＞90%，顏色基本消失；顯效為肉眼視色斑面積消退60%～90%，顏色明顯變淡；好轉為肉眼視色斑面積消退30%～59%，顏色變淡；無效為肉眼視色斑面積消退＜30%，顏色變化不明顯?？傆行?（基本治愈例數+顯效例數）/總例數×100%。

1.5.3 皮膚生理指標檢測：采用皮膚無創檢測儀（丹麥Cortex公司）依次檢測140例黃褐斑患者面頰部皮損的水分、皮脂含量、經表皮水分流失，血紅素及黑色素值。測定條件：不通風，無陽光直射，室溫為25℃～26℃，相對濕度為50%～60%。測量前測量對象用溫水洗凈面部后不涂抹任何護膚品，在室內靜坐2 h，使皮膚處于自然狀態。

1.5.4 患者主觀評價：治療結束后由患者自行評價治療滿意度，包括皮損面積改善度、皮膚光澤度、毛孔粗大程度等，同時記錄患者的滿意度：①效果顯著，非常滿意，記4分；②與治療前比較明顯好轉，滿意，記3分；③與治療前比較有所好轉，較滿意，記2分；④無變化，一般，記1分；⑤皮損加重，不滿意，記0分。

1.6 統計學分析：實驗數據采用SPSS 22.0軟件進行處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后MASI分值比較：140例患者均完成了整個療程的治療和隨訪。治療前兩組MASI評分對比差異無統計學意義（P＞0.05）；相較于治療前，兩組治療后MASI評分均明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05），且治療組MASI評分降低更顯著，差異有統計學意義（P＜0.05）；此外，治療結束后3個月隨訪，對照組比治療結束時MASI評分略有所升高，但差異無統計學意義（P＞0.05）；治療組MASI評分無明顯升高，跟治療結束時相比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。治療組典型病例見圖1。

圖1 典型病例治療前后

表2 兩組治療前后MASI分值比較 （±s，分）

表2 兩組治療前后MASI分值比較 （±s，分）

組別 例數 治療前 第6次治療前 治療結束 治療結束后3個月 P值對照組 70 13.58±5.45 9.73±4.32 7.88±3.58 9.68±3.26 0.008治療組 70 13.76±5.36 8.28±3.89 6.23±3.16 7.08±2.79 0.006 t值 2.243 5.124 5.351 5.258 P值 0.869 0.032 0.031 0.038

2.2 兩組臨床療效比較：治療結束后，治療組有效率為81.43%，顯著高于對照組有效率（65.71%），兩組比較差異有統計學意義（χ2=4.568，P＜0.05）。見表3。

表3 兩組臨床療效比較 （例，%）

2.3 皮膚生理指標檢測結果：與對照組相比，治療組面頰部皮損角質層含水量升高，差異有統計學意義（P＜0.01），經表皮水分丟失、血色素、黑色素水平顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01），皮脂含量同對照組相比沒有顯著性差別，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組皮膚生理檢測結果比較 （±s，分）

表4 兩組皮膚生理檢測結果比較 （±s，分）

組別 皮脂含量 水分 經皮水分丟失 血色素 黑色素對照組 23.34±6.45 38.79±9.45 17.62±5.67 41.75±5.67 34.35±5.10治療組 23.53±7.87 47.76±6.85 12.56±6.01 35.45±6.01 28.76±5.20 t值 1.073 12.667 5.879 6.765 6.786 P值 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.4 患者主觀評價：兩組治療結束后對皮損改善情況及皮膚質地進行滿意度自我評價，治療組患者的滿意度較對照組高，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組主觀滿意度比較 （例，%）

2.5 不良反應：治療期間，兩組患者均未出現全身不良反應。對照組有5例患者激光治療時有輕微刺痛感，可耐受；全部患者治療術后出現輕微紅斑，予冰袋冰敷或醫用膠原貼面膜冷敷后消退。治療組激光治療時有上述類似不良反應外，有2例外敷麻藥時出現紅腫刺痛的過敏反應，洗去麻藥后癥狀在4 h內消退。有10例患者滾針使用后出現1～2處點狀出血點，用棉簽輕度壓迫半分鐘后止血，沒有明顯大出血或流血不止的情況。

3 討論

黃褐斑是臨床上常見的獲得性色素增加性皮膚病，易診難治，嚴重影響患者的社交及心理健康[5]。目前認為，其發病與遺傳易感性、日光照射、性激素水平等因素相關[6]。病理學上發現皮損處有黑色素合成增加、真皮毛細血管管徑和數量均有增生、基底膜帶膠原斷裂等表現[7]。

臨床實踐表明，大光斑、低能量的Q開關Nd:YAG 1 064 nm激光可以通過亞細胞選擇性光熱作用治療黃褐斑，在破壞黑素小體和黑素顆粒的同時，保持細胞核和細胞膜的完整性，從而避免黑素細胞損傷[8]。但是單一、反復光電治療易導致色素沉著、色素減退/脫失以及復發等，使其長期應用及療效受到限制[9]。針對黃褐斑不同發病環節聯合多種手段治療具有起效快，安全可靠，療效維持時間較長，不良反應少等優勢，已成為臨床治療趨勢。

本研究中治療組采用的液體敷料主要含有傳明酸（氨甲環酸）、α熊果苷、甘草酸二鉀，仿天然保濕因子的復合氨基酸、乙酰殼糖胺、D-泛醇等成分。其中傳明酸，是一種賴氨酸合成衍生物可通過和酪氨酸競爭，干擾酪氨酸酶對酪氨酸代謝的催化作用，最終抑制黑素合成[10-12]。同時，其可減少皮損處的新生血管和肥大細胞的數量，減輕炎癥后紅斑反應[13]；通過上調受損皮膚閉合蛋白表達，改善角質形成細胞緊密連接功能，抑制角質層絲氨酸蛋白酶活性及抗菌肽LL-37的表達等途徑來修復受損的皮膚屏障功能[14]。熊果苷主要通過阻斷多巴及多巴醌的合成，抑制黑色素的生長[15]。甘草酸二鉀可以抑制皮膚炎癥，而仿天然保濕因子的復合氨基酸、乙酰殼糖胺，D-泛醇則具有保濕、抗氧化、修復皮膚屏障功能的作用。

本研究治療組采用的美塑療法，是通過微針刺破表皮，造成皮膚機械損傷，能啟動皮膚的創傷后修復機制，促進表皮重生，改善表皮的光澤度、含水量，質地和光澤，并能修復表皮的皮膚屏障功能。通過無創生理指標檢測，筆者也發現治療組皮膚的水分、皮脂含量、經表皮水分流失，血紅素及黑色素值與對照組相比均有明顯改善；且隨著治療次數的增加，治療組患者的滿意度也隨之增加，其療效與治療時間成正相關。此外，所有患者在治療中安全性良好，未見明顯不良反應。

綜上所述，采用Q開關Nd:YAG 1 064 nm激光聯合含有美白劑的美塑治療可有效改善黃褐斑臨床癥狀，提升治療有效率，增加患者滿意度，值得在臨床上推廣應用。