兒童IgE 介導的食物過敏診斷的研究進展

龔松迪，朱利華

(1.寧波大學醫學院，浙江 寧波 315000；2.寧波市杭州灣醫院，浙江 寧波 315300；3.寧波市婦女兒童醫院，浙江 寧波 315000)

0 引言

隨著生活環境及生活方式的改變，過敏性疾病的患病率正逐年上升，嚴重影響患者生活質量，甚至威脅生命，且增加家庭負擔及國家的醫療保健支出。食物過敏為過敏性疾病的重要組成部分，發病率約為總人口的1%～10%，尤其以兒童多見[1]，因此準確的診斷食物過敏極其重要。食物過敏由免疫機制等參與，可分為IgE 介導及非IgE 介導兩類[2]。IgE 介導的變態反應通常是快速發作，臨床癥狀通常在攝入幾分鐘至幾小時內發展，而非IgE介導的疾病通常是慢性的，可能比IgE 介導的疾病更難單獨控制食物回避。由于人群對食物過敏的檢測及認知不足，自我報告的患病率與確診的患病率存在較大差異。重慶的一個患病率調查結果顯示，約9.3%人群自認為存在食物過敏，而經OFC確診的僅3.8%[3]。因此現就IgE 介導的食物過敏的診斷現狀、病史特點、體內體外診斷技術進行綜述，望通過詳細的病史采集、準確的實驗室檢驗技術降低食物過敏的誤診率。

1 IgE 介導的食物過敏診斷現狀

IgE 介導的食物過敏需要檢測過敏原特異性IgE，可通過SPT 或血清sIgE 水平進行測定。對于相同或成分非常相似的過敏原，SPT 和特異性IgE往往會給出類似的結果[4,5]，然而，由于血液中檢測血清中的sIgE，而SPT 反應IgE 與皮膚肥大細胞結合，因此他們的結果可能并不完全一致。SPT 及血清sIgE 測定對于檢測IgE 致敏具有較高敏感性[4]，但是僅僅致敏也不足以診斷為食物過敏，因為大多數致敏兒童沒有食物過敏。例如在一個Healthnuts study 中[6]，17%的嬰兒對雞蛋敏感，9%對花生敏感，2.5% 對芝麻敏感，而只有9%，3% 和0.7% 的嬰兒被證實分別對雞蛋、花生、芝麻過敏。

在對特定食物有明確的即時反應史的患者中，IgE 致敏的存在證實了IgE 介導的食物過敏的診斷。然而，在患者沒有任何口服接觸食物的歷史情況下，無論是出現典型的過敏癥狀，還是能夠在不出現任何癥狀的情況下食用適齡量的食物，IgE 致敏試驗的結果可能更難解釋。還有一些病例，SPT和血清sIgE 的結果與臨床病史不一致。當只根據臨床表現和IgE 致敏試驗，無法得出病人對特定食物過敏的診斷時，可以向病人提供在醫生監督下的口服激發試驗(Oral Food Challenge，OFC)。雙盲的口服激發試驗是診斷IgE 介導食物過敏的金標準，然而具有高風險，因為他們有可能引起急性和潛在的嚴重過敏反應[7]。為了提高診斷準確性，減少需要OFC 測試的患者數量，近年來探討新的食物過敏測試方法，即過敏原組分檢測和嗜堿性粒細胞活化試驗。

2 臨床病史

臨床病史是診斷食物過敏的最重要的一步，IgE 介導的食物過敏反應的典型癥狀通常在發病時迅速，典型癥狀可以涉及每個器官系統，包括皮膚、呼吸道、胃腸道、心血管和神經系統等[8,9]。皮膚表現包括紅斑、瘙癢、蕁麻疹和血管水腫。輕微的癥狀可能表現為偶爾抓撓或持續瘙癢。蕁麻疹由周圍的皮膚水腫所組成，周圍有紅斑，通常會隨著壓力而變白，并具有瘙癢的特征。皮膚表現是最常見的IgE 介導的食物過敏癥狀，其嚴重程度可由所涉及的皮膚的百分比來確定。IgE 介導的食物過敏呼吸道癥狀可累及上下氣道。輕微的癥狀表現為輕微的偶爾嗅聞或摩擦鼻子。中度至重度癥狀可表現為持續鼻漏或鼻塞，包括鼻甲完全堵塞。下呼吸道癥狀包括喘息，或使哮喘加重。在IgE 介導的食物過敏反應中的喉表現包括清喉、咳嗽、喉緊或喉痛。中度喉癥狀包括聲音嘶啞和干咳頻率增加。最嚴重的癥狀可能是狹窄，然后是完全氣道阻塞。胃腸道受累包括主觀和客觀癥狀。主觀癥狀包括口腔或喉嚨瘙癢、惡心或腹痛?？陀^癥狀包括嘔吐和間歇性或持續性腹瀉。胃腸道系統癥狀的發作通常是即時的，通常在幾分鐘內，不超過2～4h。如食物攝入4h 后出現的血性腹瀉、便秘、體重減輕、長期吸收不良、嘔吐或腹瀉等癥狀通常不是IgE 介導的食物過敏表現，而是非IgE 介導的。心血管系統和神經系統受累是IgE 介導的食物過敏反應在患者中最嚴重的表現。主觀癥狀包括頭暈或無力；客觀體征可能包括心動過速，低血壓，精神狀態改變，嚴重的心血管異常，無意識，甚至死亡。心血管癥狀和神經受累通常與其他器官受累一起發生，如呼吸系統表現或皮膚表現。

作為病史的一部分要收集的重要信息包括：食物引起過敏反應的特征(癥狀、發病時間、癥狀出現前的情況)，引起癥狀的食物及其制作方式(生的、熟的)、數量和攝入的時間[10,11]，發病年齡，詳細的飲食史，以往食物過敏和治療干預史，基礎疾病史和家族史。此外還有一些因素會增強對食物的過敏反應，包括運動，月經，藥物或酒精等[12]。

3 體內試驗

體內試驗的基本原理是將過敏原透過皮膚，與皮膚肥大細胞接觸，釋放炎性介質來介導的速發相皮膚反應[13,14]。皮內試驗、斑貼試驗和皮膚點刺試驗是常用的體內試驗，目前，在兒科應用以皮膚點刺試驗應用最廣。皮膚點刺試驗先將過敏原皮試液滴在已經消毒的皮膚上，多選擇前臂內側，然后用專用點刺針從滴液處刺破表皮，觀察皮膚反應，同時需設置陽性對照(常采用組胺)和陰性對照(常采用生理鹽水)以供比較[15]。試驗以觀察皮膚丘疹風團大小作為判斷標準，隨著風團直徑的增加，過敏的可能性增加[4,16]，但與體內的組胺實際釋放量并非呈簡單線性相關[17]。但是皮膚反應性可能存在差異，因此，在檢測和解釋反應時應該同時考慮到年齡、性別、月經、一天中的時間、進行SPT 的身體部位、檢查人員的技術以及使用SPT 的裝置和試劑[18]。SPT 具有多種優點：安全、廉價、即時，結果容易被家屬或者患者理解。但是SPT 結果會受到皮試液純度效價、操作者主觀誤差、受試者個體差異性等外界因素的影響，造成其結果與實際情況不符，即出現假陽性或假陰性等結果。此外，長期皮炎或皮膚病患者和抗組胺藥使用患者禁用SPT。由于他是一種體內測試，因此需要注意引起全身反應的可能性并應該試驗前準備好緊急藥物來應對這種反應。

在使用商業提取物時，可能會發生假陰性反應，要么是由于缺乏相關的過敏原，要么是由于致敏蛋白的不穩定性[19]。因此對于一些新鮮食物包括水果、蔬菜，推薦直接采用“prick-to-prick”方法，即先刺新鮮食物然后再刺皮膚，極大程度保證新鮮食物中的致敏成分[20]，但是全身過敏反應隨之增加。

4 體外試驗

4.1 血清特異性IgE 的檢測

主要是利用人工合成或者純化的特異性過敏原來檢測體內過敏原特異性IgE 抗體。檢測sIgE的主要方法包括免疫印跡法、放射過敏原吸附試驗、酶聯免疫吸附測定法和化學發光免疫分析等，其中放射過敏原吸附試驗檢測特異性強、敏感性高，但鑒于該法耗時長，檢測成本高，放射性同位素易過期并且容易污染環境，待檢血清含有的相同特異性IgG 時會干擾正常結果，目前已逐漸被取代，國內常用的檢測方法是免疫印跡法[21]。血清sIgE檢測可用于檢測機體致敏化，但單用不能診斷食物過敏，很多檢測陽性的兒童在接觸過敏原時沒有臨床癥狀。和SPT 一樣，較高的sIgE 水平更有可能與臨床反應性有關。但是使用sIgE 檢測的缺點包括需要獲得血清樣本，延遲結果和更高的成本。

4.2 過敏原組分檢測(Component-Resolved Diagnosis，CRD)

CRD 是在過敏原物質已驗證具有致敏性質的蛋白組分基礎上來進行的診斷方法，可以避免交叉反應，提升檢測的準確性。雖然IgE 傳統上使用從整個食物中提取的提取物，但CRD 側重于該食物的單個致敏分子，這樣不僅可以識別蛋白質結構中的主要過敏原，還可以識別次要過敏原。例如Arah2 和Arah6 一起被認定為是花生嚴重過敏的最佳預測因子。Cora9 和Cora14 是榛子過敏的最佳預測因子。CRD 可幫助提高IgE 介導的食物過敏診斷的靈敏度和特異度[22]。

4.3 嗜堿性粒細胞活化試驗(Basophil Activation Test，BAT)

BAT 是一種功能測定法，用于評估嗜堿性粒細胞在受過敏原刺激時是否脫顆粒。他是一種基于流式細胞儀在過敏原刺激的嗜堿性粒細胞表面簇分化抗原CD63、CD203c 等活化標志物的表達的檢測，從而評估在過敏原刺激下嗜堿性粒細胞的活化情況[21]。在多種食物過敏的診斷中，其敏感性(77%-98%) 和特異性(75%-100%) 均較高，其準確性高于SPT 和血清sIgE 檢測[23-26]。

5 口服激發試驗(Oral Food Challenge，OFC)

受控的OFC 被認為是診斷食物過敏的金標準[27]，對于SPT、血清IgE 檢測和BAT 等結果不明確的患者應該通過OFC 來最終確認或排除食物過敏的診斷。任何OFC 都涉及到病人的某種程度風險，在進行OFC 之前，重要的是要考慮反應的潛在嚴重程度。病史是最重要的，以及適當的體內或體外測試，在某些情況下，為了作出最終診斷，無法避免OFC。OFC 可以是雙盲安慰劑控制的食品挑戰(DBPCFC)或開放性食品挑戰。DBPCFC 是診斷食物過敏最準確的檢測方法。然而，由于DBPCFC的成本和耗時特性，單盲或開放性食品挑戰在臨床實踐中得到了更多的應用。在研究主觀癥狀(包括腹痛、瘙癢、偏頭痛或關節不適)或調查慢性癥狀(特應性皮炎、或慢性蕁麻疹等)時，推薦使用DBPCFC。當臨床病史和診斷測試結果發生沖突時，在研究方案中也使用DBPCFC。OFC 應該從低劑量開始，低于能夠引起反應的閾值劑量，然后隨著劑量的逐步增加，同時檢測過敏癥狀，直到最后的劑量[7]。OFC 必須由經驗豐富的臨床團隊在適當的監督環境中進行，并提供培訓和資源，以治療任何反應，包括過敏反應。引起過敏的反應和劑量應該有充分的記錄。

6 結論

SPT 和sIgE 是常見食物過敏診斷，近年越來越多的新技術包括過敏原組分檢測和嗜堿性粒細胞活化試驗的開展，來用于食物過敏診斷，然而臨床病史仍是最有價值的信息。體內和體外試驗可與臨床病史一起使用，來減少對潛在高風險OFC 的需求。