產前超聲診斷胼胝體缺如胎兒的預后

黃瑞娜，陳俊雅，范麗欣，張瀟瀟

（北京大學第一醫院婦產科，北京 100034）

胼胝體發育異常根據胚胎胼胝體發育停滯的時期分為胼胝體完全缺如（CACC）、胼胝體部分缺如（PACC）和胼胝體發育不良（HCC）[1]。根據有無合并其他結構異常分為孤立性和非孤立性胼胝體發育異常[2]。一般人群中胼胝體缺如發生率為0.01%～0.7%[3-6]，在神經系統發育遲緩人群中占2%～4%[3，7]。近年隨著產前診斷技術不斷進步，產前診斷胼胝體缺如的準確率大大提高，人們越來越關注胼胝體缺如胎兒的遠期預后。國內外不同學者對胼胝體缺如預后情況尚有不同見解。非孤立性胼胝體缺如預后差，尤其是合并嚴重神經系統畸形時預后更差[8-10]。但孤立性胼胝體缺如的預后存在爭議，臨床中孕婦因孤立性ACC 而放棄胎兒的情況也時有發生。因CACC 超聲診斷標準統一，產前診斷明確，所以本研究主要對我中心產前診斷的CACC 患兒臨床資料、妊娠結局及嬰幼兒發育進行回顧性分析，為CACC 的臨床咨詢及處理提供有效證據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2016 年1 月—2021 年10 月北京大學第一醫院產前超聲提示CACC 的42 例胎兒，均為單胎，其中15 例在我院婦產科定期產檢，37 例在外院超聲檢查提示異常至我院復查。

1.2 儀器與方法

使用美國GE 公司的E10 和E8 型超聲診斷儀，經腹使用凸陣式探頭（頻率3.5～5.0 MHz）；經陰道使用三維掃查探頭（頻率5.0～9.0 MHz）。常規對胎兒進行全面掃查，對疑有胼胝體缺如的胎兒進行詳細的胎兒中樞神經超聲學（NSG）檢查，包括顱腦橫切面、冠狀切面、矢狀切面多角度掃查，同時注意觀察胎兒有無合并其他系統異常。若胎兒頭位，且近期無出血、胎膜早破、先兆流產或先兆早產等危險因素時，經陰道行NSG 檢查。若胎兒臀位或先露高時，則經腹行NSG 檢查。

CACC 超聲診斷標準：直接征象：正中矢狀圖像無法顯示胼胝體及透明隔復合體（圖1）。

圖1 妊娠30周，經陰道NSG 檢查，正中矢狀面箭頭所示處未顯示弧形低回聲的正常胼胝體結構，腦溝回呈放射狀排列。 圖2～4 妊娠25周，MRI T2WI 軸位、矢狀位、冠狀位掃描胎兒胼胝體未顯示。圖2：軸位顯示雙側側腦室體部平行、分離。圖3：正中矢狀位扣帶回未顯示，腦溝呈放射狀排。圖4：冠狀位顯示雙側側腦室前角呈“牛角狀”改變（箭）。Figure 1.At 32 weeks of gestation,transvaginal NSG examination showed no normal corpus callosum structure with arched hypoecho as indicated by arrows in the midsagittal plane,and the cerebral sulcus was radially arranged.Figure 2～4.At 25 weeks of gestation,MRI scans of axial,sagittal,and coronal positions on T2WI showed no evidence of fetal corpus callosum.Axial position showed parallel and separated parts of bilateral lateral ventricles (Figure 2).The cingulate gyrus is not shown in the middle sagittal position,and the sulci is radially arranged(Figure 3).Coronal view showing bilateral “horn shaped” changes in anterior horn of lateral ventricle(arrow，Figure 4).

間接征象：①矢狀面腦溝回呈放射狀排列；胼周動脈缺如，大腦前動脈分支呈放射狀排列。②橫切面顯示透明隔腔消失；側腦室前角、體部向外展開，側腦室后角擴張呈“淚滴狀”（≥10 mm）；第三腦室擴張并上抬；中線位置可能出現無回聲的蛛網膜囊腫和高回聲的脂肪瘤。③冠狀位顯示兩側前角呈牛角狀。本研究42 例CACC 病例均獲取了符合診斷要求的軸位、矢狀位及冠狀位圖像。

分組：根據超聲有無合并其它結構畸形及染色體異常，將42 例CACC 胎兒分為兩組：非孤立性19例（45%）；孤立性23 例（55%）。追蹤兩組的MRI 結果，遺傳學結果、妊娠結局及嬰幼兒發育。

隨訪：以調查問卷或電話形式進行隨訪，隨訪時間為患兒出生后5～18 月齡。對出生患兒通過填寫第三版兒童發育篩查調查問卷，對其言語溝通、粗大運動、精細運動及解決問題等方面做出評分及發育評估。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 一般情況

42 例超聲提示胎兒CACC 孕婦的平均診斷孕周為21～31（24.7±4.1）周，年齡24～41歲，平均（31.3±4.2）歲。

42 例中4 例（9.5%）失訪，34 例（81%）引產終止妊娠，4 例（9.5%）繼續妊娠至分娩。

2.2 兩組胎兒合并畸形、MRI 及遺傳學檢查

非孤立性CACC 胎兒19例，合并顱內結構畸形14例，包括蛛網膜囊腫4例，Dandy-Walker 畸形2例，小腦蚓部發育不良2例，神經元移行異常4例，腦裂畸形2例；合并顱外畸形者5例，包括心臟畸形2例，腹腔囊性回聲1例，盆腔異位腎1例，肢體異常1 例。19 例孕婦行胎兒MRI 者4例，均未有附加異常發現；8 例行染色體或基因檢查，未發現致病性異常。

孤立性CACC 胎兒23例，行顱腦MRI 者8例，均與超聲結果相同；10 例行染色體或基因檢查，均未發現致病性異常。

2.3 兩組胎兒妊娠結局

19 例非孤立性CACC 胎兒中終止妊娠17例；失訪2 例。23 例孤立性CACC 胎兒中終止妊娠17例；失訪2例；出生4 例。

2.4 隨訪情況

42 例孕婦中11 例行羊膜腔穿刺羊水染色體檢查，均無致病性異常；7 例行產前CMA 基因檢測或全外顯子檢測，均無致病性異常。

隨訪4 例出生患兒，胎兒期均為孤立性CACC，均行染色體及基因檢查，結果正常。出生后隨訪年齡分別為5 月齡、10 月齡、12 月齡、18 月齡，4 例患兒語言溝通、粗大運動、精細運動、解決問題及個人-社會能力的評分均高于界值，發育均正常。

3 討論

胼胝體位于大腦半球縱裂底部，是連接雙側大腦半球最大的神經纖維束，形成始于胚胎第12周，完成于胚胎18～20周[11-12]，故須待孕20 周后才能診斷胼胝體缺如。本組孕周均>20周，平均（24.7±4.1）周。當超聲懷疑胎兒胼胝體缺如時，本研究進一步采用NSG 檢查方法，進行多切面顱腦掃查，19 例非孤立性CACC 中發現合并顱內畸形14例，包括腦裂畸形、腦中線囊腫、腦溝回異常、Dandy-Walker 畸形、小腦蚓部發育異常以及神經元移行異常等，文獻報道合并腦中線囊腫是Aicardi 綜合征的一種表現。這些中樞神經系統畸形都是普通超聲檢查難以發現的，所以超聲懷疑CACC時，要用NSG 檢查而不是普通超聲來進一步確診及發現顱內畸形。

本研究19 例非孤立性組中孕期行胎兒顱腦MRI 者4例，均未有附加異常發現；23 例孤立性組中行胎兒顱腦MRI 者8例，均與超聲結果相同，說明孕期NSG 與MRI 對胎兒中樞神經系統的評估有很好的一致性，NSG 既可診斷大部分的中樞神經系統異常[13]。當然也與操作者的技術水平及對胎兒顱腦結構和各種畸形的認知程度有關。

根據有無合并其他顱內及顱外結構畸形或染色體異常將胼胝體缺如分為孤立性和非孤立性，文獻報道胼胝體缺如伴發染色體異常的發生率約為17%[14]，其中13-三體、18-三體以及部分染色體結構異常較為常見[15]。本研究中19 例非孤立性組中8 例行染色體或基因檢查，23 例孤立性組中10 例行染色體或基因檢查，均未發現致病性異常，可能與樣本量較小有關。

研究報道約70%以上的孤立性CACC 患兒智力及其他系統發育良好或達到正常值低限[16]。本研究42 例CACC 胎兒出生4例，均為孤立性。以ASQ兒童發育篩查調查問卷的形式隨訪此4 例患兒。ASQ 兒童發育篩查系統是一系列用以篩查和監測1～66 月的嬰幼兒發育狀況的調查問卷表。其結果可判定該幼兒發育狀況是否和其年齡水平相符以及是否須由當地早期干預/兒童早期特殊教育機構做進一步評估以判定是否需要特殊服務。隨訪4 例患兒的年齡范圍為5～18月，其語言溝通、粗大動作、精細動作、解決問題及個人-社會能區的評分均高于界值，目前均發育正常。100%的預后良好率高于文獻報道，可能與樣本量小及隨訪年齡有關。

當前國內對于胼胝體缺如的預后隨訪研究開展較少，導致符合我國國情的患兒預后信息相對缺乏。本研究中，當胎兒明確診斷CACC 后絕大多數產婦最終選擇引產，并且由于隨訪時間短無法說明其長期預后，可能會低估胼胝體缺如對神經發育的影響?；蛟S一些合并非中樞神經系統畸形的CACC 患兒，比如盆腔異位腎，出生后預后可能是良好的，因此，在以后的研究中還需要大樣本、前瞻性進一步證實。一旦產前超聲診斷為CACC時，應進一步行系統超聲、MRI 及遺傳學檢查，以除外其他結構畸形或染色體、基因異常，必要時行全外顯子測序。通過產前系統評估，明確診斷為孤立性CACC 的患兒生后發育正常的幾率很大。