犬的膽囊切除及膽囊腸管吻合術

沈思思

膽道系統手術主要用于膽道系統的檢查、膽囊切開、膽管等病變部位的切除、膽汁排泄通路再造等。雖然犬用于單刀系統疾病的手術并不多，但膽道系統對維持犬的生命是非常重要的。膽道系統疾病多呈潛在性進行，因此，當發現時多數已到晚期，很難治愈。如果能在早期診斷，一段預后良好。近幾年，超聲波、CT等儀器廣泛用于犬的臨床診斷，使膽道系統手術的機會大大增加。膽囊切除術和膽囊腸管吻合術適用于犬的膽囊急性化膿、穿孔、結石和破裂等。

一、術前管理

膽道系統疾病手術在術前應注意黃疸、膽管感染、肝腎功能不全、DIC、營養不良等情況。通過血液檢查可確定脫水、電解質平衡紊亂，需進行輸液以調節電解質代謝平衡。對于長期的閉鎖性黃疸，可造成血液凝固不良，如果懷疑有血液凝固不良，可在術前注射Vk或輸血。膽管炎或膽管破裂者術前應投喂一些抗生素（青霉素、氯霉素、頭孢霉素等），術后根據膽汁的細菌藥敏試驗給予適合的抗生素。另外，有報道慢性胰腺炎也能引起膽管總閉鎖，因此，對于胰腺的檢查也很重要。術前禁食等常規術前管理與一般的腹部手術相同。

二、麻醉的選擇和術中管理

麻醉應根據患病犬全身狀態和肝功能程度的不同而異。輕微肝腎功能不全的可進行靜脈麻醉或吸入麻醉。因黃疸引起的副交感神經緊張、血管擴張病例，在沒有心臟疾病的情況下，可在術前給予一些抗膽堿藥。重度肝功能不全時，應盡量減少肝臟代謝藥物的使用。麻醉時，麻醉藥物、安定藥物和緩解肌肉緊張的藥物合并使用，效果良好。術中應監測血壓、心電圖、呼吸、尿量等指標的變化，同時也應注意麻醉深度。手術過程中準備5%葡萄糖溶液、等滲電解質（可用復方生理鹽水），及時補液。

三、手術術士

根據需要采取腹中線臍前切口或延長至臍后切口。利用開腹器可使前腹腔內臟器的手術操作簡便，如果在利用開腹器操作仍有困難時，可在右側切開肋骨，以確保術區的充分暴露。開腹后，首先對膽囊、膽管和其他的腹腔內臟器進行全面的檢查，如果有腹水，用吸管吸出腹水。由于炎癥，膽囊可能與大網膜、結腸、小腸等發生粘連，首先把未損傷的組織剝離，再進行膽道系統檢查。進行膽囊手術前，應把其周圍的臟器用溫生理鹽水浸濕的紗布覆蓋，這樣可防止臟器表面變干和膽汁污染。

四、膽囊切除術

暴露膽囊，在膽囊周圍用浸濕的紗布填充，然后用兩把鑷子夾住膽囊底部并提起，在兩把鑷子間用20號針頭進行膽囊穿刺，吸出膽汁。穿刺孔用荷包縫合。檢查膽汁穿刺液的狀態，并做細菌檢查。用鑷子夾住膽囊底部，用小號注射針向膽囊、肝臟聯合部膽囊漿膜下浸潤生理鹽水，使其緊張，然后切開膽囊、肝臟聯合部的漿膜，采用鈍性分離將膽囊從肝臟上剝離。如果剝離面有出血，可進行壓迫止血。分離出膽囊管和膽總管。在膽總管分支部2cm處用止血鉗夾住膽囊管和膽囊動脈，用可吸收縫線貫穿結扎，在膽囊側用絲線再次結扎，然后將膽囊管和血管剪斷。膽囊管斷端用碘酒消毒。剝離了膽囊的肝臟漿膜面不用縫合，但是在不能完全止血的情況下可用大網膜進行覆蓋縫合。膽囊切開術和膽囊切除術相同，在開腹后對膽道系統進行認真檢查，膽囊周圍用濕紗布隔離，防止污染。用兩把鑷子夾住膽囊底部或作兩條牽引線，在兩鑷子夾持部中間用手術刀切一小孔，用吸管吸出膽汁，用手術剪擴大切口。如果膽囊腫大，漿膜緊張時，可進行膽囊穿刺，吸出膽汁后在穿刺部位切開膽囊。除去膽囊中的結石、血塊，用溫生理鹽水將膽囊內洗凈，但一定要防止洗液漏到腹腔內。如果有膽管閉鎖可用導尿管插入膽囊管，邊注入生理鹽水邊用導尿管向膽總管和膽囊管開口處插入。閉鎖解除后，切口用4-0號可吸收縫線進行雙層縫合。

五、膽囊腸管吻合術

對于犬的膽囊管閉鎖用手術方法不能使其暢通者，可用膽囊十二指腸吻合術或膽囊空腸吻合術進行人工造瘺。

膽囊十二指腸吻合術是使膽囊十二指腸相互靠近，采用側側吻合的方法。這時需固定十二指腸，不利于十二指腸的蠕動。因此，采用同膽囊切除術相同的方法，將膽囊從肝臟上剝離，這樣吻合部位不會過于緊張。將膽囊和十二指腸平行放置，做牽引線，把膽囊壁和十二指腸壁的漿膜同時結節縫合，兩節間相距約3cm。為防止十二指腸周圍被污染，用生理鹽水浸濕的紗布覆蓋于術區周圍，只顯露十二指腸和膽囊。拉伸兩牽引線，將膽囊和十二指腸的漿膜做連續縫合，并平行此縫合線在膽囊和十二指腸上做約2.5cm的切口。吻合膽囊和十二指腸切口。后側膽囊壁和腸壁用3-0號可吸收縫線做全層連續縫合，縫至前后壁折轉處，改用康乃爾氏縫合法縫合前壁。前壁采用連續垂直內翻縫合法做第二次縫合。膽囊空腸吻合術在獸醫界多采用端側吻合法?；旧吓c膽囊十二指腸吻合術的操作步驟相同。

膽囊切開、切除或膽囊腸管吻合術做完之后，把鑷子、牽引線等手術器械清除，取走膽囊周圍填充的紗布，并確認數量。更換膽囊、腸管吻合術時被污染的器械，更換手套。如有膽管破裂引起的腹膜炎或手術中有膽汁流入腹腔時，用生理鹽水清洗腹腔，最后向腹腔噴灑抗生素，采用常用的三層縫合關閉腹腔。

六、術后管理和預后

術后一般護理：麻醉蘇醒，保溫，注意動物體溫、呼吸、心血管的變化和術后并發癥等。特殊護理：從術后第二天進行定期的血液檢查，出現異常早期治療。靜脈滴注水分、電解質、能量物質、維生素等。術后進行定期的生化檢查，包括膽紅素、ALT、ALP的測定，以評判黃疸的情況。注意術后的肝、腎功能不全，進行肝、腎功能檢查。術后應用廣譜抗生素，以防感染。在膽管破裂和術中膽汁流入腹腔時，在腹腔內留置導尿管3～5天，用抗生素生理鹽水溶液沖洗腹腔，每天數次。在術后l～2周內要注意術后出血和由于膽汁漏出引起的腹膜炎，術后黃疸、術后胰腺炎、膽囊腸管吻合部狹窄引起的膽囊炎、創口開裂等情況。后期的術后管理注意膽囊腸管吻合術吻合部的狀況、膽汁排泄情況，定期做血液的生化檢查。炎癥、外傷等引起的膽道系統疾病，通過早期的手術治療預后良好。但是，并發重度的肝、腎功能不全者術后死亡率很高。