妊娠期糖尿病患者HbA1c表達與BMI、新生兒體重及妊娠結局的相關性

徐梅佳 薛春燕 路黎娟

上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院(201900)

薈萃分析表明，我國妊娠期糖尿病(GDM)總發病率為14.8%，年齡>35歲、超重或肥胖、家族糖尿病史是增加GDM發病的危險因素[1-3]。GDM與圍產期母親及胎兒的多種并發癥密切相關[4]；GDM婦女再次妊娠50%會再次罹患GDM[5]。飲食、運動、血糖水平等管理和干預，對改善母親和子代結局有積極有效作用[6-7]。GDM的治療目標是要維持血糖水平正常，通常需要患者自我血糖監測(SMBG)，但患者依從性較差。糖化血紅蛋白(HbA1c)檢測水平穩定，不需禁食，一次檢測可代表一段時間內血糖水平，具有較好的可重復性，但用于GDM孕婦血糖水平監測時，目標臨界值仍存在爭議，《妊娠合并糖尿病診治指南(2014)》中建議將妊娠期HbA1C控制在<5.5%水平[18]，而《中國2型糖尿病防治指南(2020年版)》則建議控制在<6%[9]。本研究擬分析GDM孕婦妊娠晚期平均HbA1C水平與產前體質指數(BMI)、新生兒體重和不良妊娠結局的相關性，探討目前HbA1c控制臨界值的臨床獲益，為GDM臨床管理提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性收集2019年1月-2020年1月在本院婦產科登記建卡并分娩的孕產婦及其新生兒資料。納入標準：①年齡≥20歲；②診斷為GDM；③單胎妊娠。排除標準：①非單胎妊娠或死胎；②人工受孕；③妊娠前被診斷為糖尿病或糖代謝異常；④甲狀腺功能異常；⑤妊娠高血壓；⑥存在心、肝、腎等重要臟器和血液系統的嚴重疾病。妊娠24～28周行口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)，分別測定空腹及口服75 g葡萄糖溶液后1 h、2 h血糖，臨界值分別為5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L，任一時間點的血糖值達到或超過臨界值即判定為GDM。本研究方案經醫院倫理委員會審核并批準。

1.2 資料內容

資料①孕產婦基本情況，包括年齡、產次、糖尿病家族史、不良孕產史等；②妊娠晚期 HbA1c檢測結果；③圍產期資料，包括孕產婦身高、分娩前體重、分娩方式、產后出血、羊水污染、早產、宮內窘迫等；④新生兒情況：性別、體重、出生后1min Apgar評分、新生兒感染等，圍產期不良事件及新生兒相關疾病的診斷標準均參考文獻[10-11]。

1.3 統計分析

2 結果

2.1 研究對象一般資料

納入單胎妊娠GDM孕產婦165例。孕婦診斷為GDM后，調整飲食及適當運動治療，同時每4～6周進行一次HbA1c檢測直到分娩前，判斷妊娠期間血糖控制情況。根據妊娠晚期HbA1c水平，將GDM孕婦分為A組64例，HbA1c<5.5%；B組32例，HbA1c 5.5%～6%；C組69例，HbA1c>6%。3組年齡、產次、糖尿病家族史、不良孕產史均無差異，HbA1c水平存在差異(P<0.001)。見表1。

表1 GDM各組孕婦一般情況比較

2.2 HbA1c與產婦BMI的相關性

各組分娩前BMI分布見表2。B組和C組分娩前BMI值BMI≥28kg/m2占比均高于A組(均P<0.001)；HbA1c水平與分娩前BMI存在正相關(r=0.647,P<0.001)。

表2 GDM孕婦分娩前BMI水平

2.3 HbA1c與新生兒情況的相關性

各組新生兒情況見表3。A、B、C各組新生兒的男女出生比(1.13、1.29、1.23)沒有差異(P=0.953)。新生兒平均體重C組高于A組和B組(P=0.011)，C組體重>4000 g巨大兒比例高于其他兩組(P<0.001)。相關性分析，GDM孕婦分娩前HbA1c水平與新生兒體重存在弱正相關(r=0.2952，P<0.001)。如果以HbA1c≥5.5%作為巨大兒的篩檢標準，靈敏度為88.6%，特異度為43.9%；HbA1c≥6.0%作為篩檢標準，靈敏度為80.8%，特異度為64.5%。B組和C組新生兒Apgar評分均低于A組(P<0.001)。C組新生兒感染率高于A組(P<0.05)，但3組差異不顯著(P>0.05)。

表3 各組GDM孕婦產新生兒情況

2.4 HbA1c與妊娠結局的相關性

不良妊娠結局分析結果見表4。隨著孕晚期HbA1c水平上升，剖宮產比例上升，C組剖宮產率高于A組和B組(P<0.05)。產后出血率3組無差異(P>0.05)。C組羊水污染率、早產率、宮內窘迫率、胎膜早破率在3組中最高，但與其他兩組相比未見差異(P>0.05)。以HbA1c≥5.5%作為剖宮產的篩檢標準，靈敏度為74.4%，特異度為43.4%；HbA1c≥6.0%作為篩檢截斷值時，靈敏度為60.5%，特異度為63.9%。

表4 各組GDM孕婦不良妊娠結局比較[例(%)]

3 討論

大量醫學研究表明，GDM對母嬰在圍產期和遠期均會造成不良影響，設定一個合理的血糖控制目標，有利于預防和減少這些不良效應。本研究表明，GDM孕婦在妊娠晚期HbA1c水平與其分娩前BMI呈正相關，與新生兒體重也有弱的正相關；孕晚期HbA1c≥6.0%的孕婦，分娩巨大兒的幾率和剖宮產幾率均高于HbA1c<6.0%的孕婦，同時新生兒出生后1min Apgar評分較低，感染幾率較高。

新生兒體重是反應體格發育的重要指標，胎兒在宮內發育所需能量依賴于母親通過臍帶和胎盤運輸的葡萄糖，因此孕婦血糖水平對新生兒體重有重要影響。本研究發現妊娠晚期HbA1c水平和新生兒體重存在正相關，但相關性較弱?，F有文獻表明，雖然分娩巨大兒和非巨大新生兒的女性平均HbA1c水平存在差異，但HbA1c用于預測巨大兒的診斷價值并不高，通過超聲估計胎兒體重依然是更準確的方式[12]。另有研究指出，相比于血糖水平，女性妊娠期BMI與巨大兒出生率的關聯更強，在孕中期進行GDM篩查時，BMI高于20%最大范圍內的女性分娩巨大兒是最高的[13]。其他研究則發現，GDM母親孕期體重增長過度會增加巨大兒的出生率，這種影響在超重的GDM孕婦中尤其明顯[14-16]。巨大兒可能增加剖宮產可能，同時較高的BMI會使宮頸松弛度降低，易導致宮縮乏力，使產程異常而增加剖宮產率[17-18]。本研究也觀察到血糖控制不佳的孕婦剖宮產率升高的現象。在GDM篩查后盡早開展血糖管理，有助于減少孕后期體重增加，從而減少巨大兒的出生幾率和剖宮產率[19-20]。上述研究提示，GDM篩查結果對妊娠結局有重要預測價值，通過合理干預來控制血糖水平、減少孕后期體重增加，從而改善妊娠結局。本研究結果提示HbA1c水平與分娩前BMI存在相關性，因此HbA1c可以成為體重控制效果的一個衡量指標。有文獻[19]也顯示，GDM孕婦進行血糖管理后，孕后期體重增加幅度變小的孕婦HbA1c水平也較低。

關于GDM孕婦控制HbA1c的目標，不同研究觀點存在差異，主要是因為健康孕婦和GDM孕婦的HbA1c范圍存在很大重疊。荷蘭學者建議孕早期HbA1c控制在<5%，孕晚期控制在<6%，以減少巨大兒和出生畸形的發生率[21]；印度一項觀察性研究發現，HbA1c在4.5%～5%的孕婦，不良妊娠結局的發生率最低[22]；墨西哥一項研究對孕前BMI正常且孕期健康的孕婦進行研究，得出妊娠期HbA1c的正常參考范圍為4.4%～5.6%，孕晚期HbA1c建議保持在≤5.7%[23]。中華醫學會婦產學分會和中華醫學會糖尿病學分會則分別建議HbA1c控制在<5.5%和<6%水平[8-9]。美國糖尿病學協會也建議孕婦在不發生低血糖情況下，將HbA1c保持在<6%[24]。本研究結果發現，HbA1c<5.5%和5.5%～6%兩種情況下，巨大兒出生率和剖宮產率并無顯著差異，故作者認為6%是較合適的控制目標。

本研究不足之處主要有以下方面：回顧性研究，收集到的資料有限，尤其是未能嚴格收集GDM孕婦孕晚期OGTT檢測結果，所以無法將HbA1c結果與OGTT結果進行相關性分析，對于HbA1c反映血糖水平的效能無法進行分析。此外，孕婦在妊娠期間體重增重數據不全，因此無法對HbA1c與孕期增重的相關性進行分析，也無法進行歸因分析，研究結論具有局限性。同時因為本研究未對新生兒的后續發育進行隨訪研究，胎兒在宮內發育時受到母體血糖水平影響，出生后早期的體格發育會出現何種變化，無法在本研究中得知。另外本研究的調查對象僅限于GDM孕婦，HbA1c對于非GDM孕婦妊娠結局的作用無法展示。

綜上所述，GDM孕婦妊娠晚期HbA1c水平與分娩前BMI和新生兒體重呈正相關，GDM孕婦血糖控制不佳時(HbA1c≥6%)，巨大兒出生率和剖宮產率均顯著上升，HbA1c對于妊娠結局有一定預測價值。HbA1c在GDM的篩查和預后應用價值仍需要設計前瞻性研究進行充分探討。