雙胎妊娠合并妊娠期糖尿病不良妊娠分析

張志敏 金 玲 倪 俊*

1.北京師范大學醫院(100875)；2.北京市海淀醫院、北京大學第三醫院海淀院區

研究表明，通過單胎妊娠期糖尿病(GDM)孕期管理可減少子癇前期、巨大兒和肩難產的發生[1-3]。目前，雙胎GDM治療控制與單胎妊娠相同，但雙胎妊娠孕產婦風險仍未完全確定[4]。與單胎相比，雙胎妊娠孕婦子癇前期和早產風險顯著增加。此外，許多研究表明[5]，與沒有糖尿病的雙胎妊娠相比，雙胎妊娠合并GDM孕婦早產兒風險增加。因此，雙胎妊娠患GDM風險可能與單胎妊娠有很大差異?，F有關于雙胎妊娠合并GDM圍產期結局的文獻結果不一。一些研究表明[6-8]，雙胎妊娠合并GDM會增加子癇前期風險；對胎兒生長的影響和胎齡影響不一致[1,5,9]。在此背景下，本研究對雙胎合并GDM與子癇前期、胎兒生長異常的關系進行探討。

1 材料和方法

1.1 一般資料

根據排除標準，篩選50例2020年1月-2021年12月于北京市海淀醫院分娩的雙胎合并GDM孕婦資料50例(GDM組)進行回顧性研究，健康雙胎產婦50例為對照組。采集年齡、體重、體質指數(BMI)、是否輔助生殖技術、妊娠期糖尿病治療情況等。通過病例記載、胎盤病理報告、超聲報告等途徑獲得胎盤狀況。GDM診斷標準根據口服葡萄糖耐受性測試(OGTT)診斷。排除標準：①單絨毛膜單羊膜囊雙胞胎；②妊娠28周前分娩；③妊娠前糖尿病史；④既往高血壓史。本研究經倫理委員會審批。

1.2 治療方式

通過改變飲食來控制GDM，血糖過高或控制不佳選擇胰島素治療。

1.3 觀察指標

觀察指標包括子癇前期、新生兒胎齡及重癥監護發生情況。將小于胎齡兒和大于胎齡兒定義為雙胞胎生長曲線上小于 10% 或大于 90% 的雙胞胎。子癇前期診斷標準：妊娠20周后首次出現收縮壓≥140mmHg或舒壓≥90mmHg，蛋白尿即尿蛋白≥0.3g/24h。本研究中小于胎齡兒指胎兒出生體重在雙胞胎生長曲線上≤10%的雙胞胎，大于胎齡兒是指胎兒出生體重在雙胞胎生長曲線上≥90%的雙胞胎。

1.4 統計分析

采用SPSS 22.0統計分析。采用分類數據以(%)表示，卡方檢驗；采用多變量修正泊松模型估計妊娠期糖尿病與圍產期結局關聯。

2 結果

2.1 兩組一般情況比較

GDM組診斷時胎齡為 25.0±0.9周，42例雙卵雙胎分娩和 8例單卵雙胎分娩，分娩胎齡為 35.4±1.2周；對照組，43例雙卵雙胎分娩和 7例單卵雙胎分娩，分娩胎齡為 35.1±1.1周。兩組分娩胎齡無差異，雙胎兒出生體重對照組(2338±237g、2285±341g)與GDM組(2403±305g、2315±338g)無差異(均P>0.05)；兩組生育史、肥胖、產婦高齡、輔助生殖技術受孕有差異(P<0.05)。見表 1。

表1 兩組一般情況比較[例(%)]

2.2 兩組圍產期不良結局分析

GDM組子癇前期發生比例高于對照組(P=0.006)，小于胎齡兒比率低于對照組(P=0.008)。調整風險后，兩組孕婦新生兒胎齡異常和 NICU 入院率無差異(P>0.05)，子癇前期發生有差異(P<0.05)。見表 2。

表2 兩組圍產期不良結局分析*

2.3 GDM組不同血糖控制方式與臨床資料

GDM組在 孕35 周時46例未分娩，其中有28例(60.9%)需要使用胰島素治療糖尿病，18例通過合理飲食控制和適當運動治療；不同血糖控制方式孕婦，孕前BMI、年齡、生育史、輔助生殖技術應用及子癇前期發生有差異(P<0.05)。見表3

表3 GDM孕35周時未分娩孕婦不同血糖控制方式其臨床資料比較[例(%)]

3 討論

GDM是最常見的妊娠并發癥之一。由于高齡孕產婦、肥胖率增加以及更嚴格的診斷標準和更普遍的檢測，全球GDM的總體患病率正在增加[10]。根據不同的診斷標準和研究人群，報告的 GDM 患病率為 1.8%～31.5%[11]。國際糖尿病和妊娠研究組協會(IADPSG)2011年報告的標準被中國大多數醫院廣泛接受，并推薦采用2 h OGTT檢測。

較多研究已證實高齡和孕前肥胖是妊娠期高血壓疾病、GDM發生的高危因素[12]。此外，最近研究表明，與自然受孕相比，通過輔助生殖技術獲得單胎妊娠的孕婦罹患GDM風險非常高[13]。究其原因可能是肥胖孕婦脂肪含量較高，易引起胰島素抵抗和脂代謝異常；加之高齡引起機體器官功能減退，糖耐量進一步惡化，增加了GDM發生風險。本研究發現GDM組與對照組比較，生育史、肥胖、高齡、輔助生殖技術受孕均存在差異。

既往研究[14]發現，與沒有GDM的雙胎妊娠相比，患有GDM雙胎孕婦患子癇前期風險更高，但本研究未觀察到GDM組與對照組胎齡兒異?；騈ICU入院率存在差異。值得注意的是，在孕35周時被診斷有GDM孕婦中，超過50%需要藥物控制血糖[15]。雖然許多研究表明雙胎妊娠中的GDM與子癇前期存在關聯，但這種關聯在各研究中不一致[15-16]。加拿大一項大型人口研究[17]未檢測到雙胎GDM與高血壓疾病的關聯，可能因為GDM篩查和診斷的標準與我國不同。許多研究[18-19]報告了雙胎妊娠合并GDM發生 NICU 入院風險增加，但本研究未被證明，有待繼續觀察。

本文中多數GDM合并雙胎妊娠孕婦需要藥物控制。以往文獻指出[20]，在并發GDM的單胎妊娠中，血糖控制可降低孕產婦和新生兒并發癥風險。提示臨床醫生應對GDM雙胎妊娠婦女重新評估子癇前期風險，了解子癇前期的體征和癥狀，尤其對妊娠至25周仍未分娩的雙胎GDM孕婦。本文雖然發現GDM行藥物治療的孕婦發生子癇前期比例低于飲食控制者，但回顧性分析和缺乏詳細的血糖數據，說服力有限，尚需進一步研究。

綜上，雙胎妊娠GDM發生子癇前期幾率增加，可能會降低小于胎齡兒風險，但需前瞻性研究加以驗證；藥物控制血糖可能會降低子癇前期風險。