醫聯體模式下胃腸吻合口影像學研究進展

石海燕 覃慧 李國秀 謝柳平

545001 柳州市中醫醫院放射科導管室，廣西柳州

傳統胃腸吻合技術近年來取得良好發展，在手工吻合方法的研究上，結合患者實際情況，靈活運用1～3層類型的吻合方式、荷包與半荷包類型及袖套類型的吻合手段，創口的愈合效果較高、黏膜與漿膜組織的愈合速度較快，但吻合口炎癥、局部撕裂、吻合張力等問題不可忽視[1]。而器械方面的吻合包括Murphy紐扣吻合、Hultl 吻合及新型可吸收材料類型、記憶合金材料、腹腔鏡與機器人兩種技術相互結合的吻合器械等[1]?，F階段，新型材料器械已經打破了肉眼觀察局限性，采用探頭鏡頭的方式進入人體內，拓寬手術視野，充分發揮了影像三維成像技術的作用。雖然胃腸道手術吻合的方式與技術不斷改進，但其吻合效果仍不滿意[1]。高智浩[2]報告使用胃腸吻合器組患者術后并發癥發生率為6.67%，手工吻合組并發癥發生率為24.44%，胃癌根治術后功能性排空障礙發生率為3.7%。術后吻合口漏等重癥感染會增加腹腔內壓力，引起局部和全身炎性反應，多需二次手術干預，否則患者預后極差[3]。胃腸道術后常見的并發癥有急性出血、梗阻和吻合口瘺等[4]，所以密切觀察胃腸道手術后的并發癥非常重要。術后應用影像技術動態觀察胃內造影情況，了解胃蠕動有無減弱或消失，胃內造影劑有無明顯殘留或滲漏等情況。胃腸吻合口的影像改變及跟蹤反饋能幫助患者術后治療并促進恢復。但是，大型儀器設備的配備及成熟的技術僅在市內三級醫院普及，而大部分基層醫院大型儀器設備配備不足以滿足臨床大病救治的需求。

目前，在國內醫聯體模式+“五大中心”建設大環境下，三甲醫院以信息化、技術力量為支撐，大力扶持緊密型醫聯體單位的急診急救能力及區域輻射力，同時還注重硬件配備、信息化及醫療技術支持。區域影像中心支撐“五大中心”建設，實現信息整合、資源共享、信息分享和診斷協同四大塊[5]，促進了醫聯體基層醫院的硬件配備。廣西柳州市融水縣中醫醫院、廣西柳州市鹿寨縣中醫醫院、廣西柳州市鹿寨縣人民醫院、廣西河池市宜州區中醫醫院等一部分醫聯體基層醫院購置了數字減影血管造影(DSA)等硬件設施以滿足基層胸痛中心、二級卒中中心的建設需要，使其放射科的發展有了長足進步。本文對目前應用于胃腸吻合口的各項影像設備進行綜述，進一步探討其優缺點及應用前景。

普通直接數字化X射線攝影(DR)

許多基層醫院沒有專用的數字胃腸機，僅配有DR 設備，普通DR 只能盲拍。在腸梗阻檢出率方面，DR 能清晰地觀察腸管位置及形態是否固定、腸管的擴張程度、腸梗阻程度、腸管內的氣液平面長度及數量等情況。普通DR 進行食管雙對比造影檢查的影像質量效果較滿意，與數字胃腸機相比，食管造影發現病變的概率無差異[6]。普通DR 具有良好可操作性，患者射線接觸時間相對少，安全性高，但普通DR 設備只能拍片，不能動態觀察，應用于胃腸吻合口的檢查不具備優勢。

超聲檢查

胃壁的厚度、層次、回聲，胃蠕動情況，胃腔的大小、位置、內容物、排空情況，周圍相鄰臟器情況等，超聲下均能較清晰地觀察，對病灶黏膜下層、肌層的侵犯超聲更敏感。胃內病變使用均勻回聲增強型造影劑進行胃腸造影超聲檢查，影像清晰度可達98.97%，但胃潴留檢出率為0.73%，胃蠕動功能不良檢出率為0.73%[7]。超聲診斷技術能發現少量游離氣體及異常包塊，可對穿孔位置進行有效定位，腔內氣體和胃腸道內可變和不可預測的內容物存在可能妨礙其可視化和詳細評估胃壁結構及胃內病變[8]。胃腸超聲充盈法可觀察到胃壁厚度變化及有無凹陷、胃內是否存在異物、造影劑是否能夠順利通過腸胃等[9]。

CT

傳統CT檢查難以對特殊結構的胃腸道病灶進行清晰地顯示，而改良胃腸低張多層螺旋CT掃描三維重建術可有效通過圖像特征對病變原因、程度、類型及不同病灶的大小、位置、浸染情況等進行分辨，并能從多角度對患者胃腸道情況進行觀察，直觀地顯示患者病灶情況且檢查效果較好，顯著減少漏診率[10]。

磁共振(MR)

胃有其自身生理特性，不停蠕動，而MR 掃描時間長、空間分辨率低，在掃描過程中易受到胃腸蠕動、呼吸和周圍器官運動的影響而產生運動偽影，導致圖像模糊，質量較差。由于胃腸MR 檢查受到較多干擾因素的影響，使其發展緩慢。近年來，由于MR快速掃描序列和呼吸門控技術的發展，以及梯度場強性能和線圈技術的提高，其圖像信噪和空間分辨率顯著提高，又可多參數成像，提供了豐富的診斷信息，無輻射，安全可靠，軟組織分辨率高，能動態觀察胃蠕動狀態，可反映胃動力、胃解剖結構、胃排空、胃容受性舒張及胃運動的異常，定量評估胃排空時間、胃容積、胃順應性等，得出準確的胃動力檢測結果[11]。

纖維胃鏡

纖維胃鏡對胃腸疾病診斷具有重要作用，其屬于微創技術，可以及時、準確、有效的診斷治療，具有成本低、創傷小、療效佳等特點，能直觀、準確地探查消化系統內部結構，明確病灶情況，能配合相應的器械、藥物進行治療，還能鉗取組織進行病理檢查，發揮疾病診斷作用[12]。磁控膠囊內鏡的引入克服了被動膠囊內鏡移動的限制，從而提高了胃腸道管腔的可視化，其較常規胃鏡檢查時間長，不良事件發生率低，是一種方便、可靠的胃病檢查方法[13]。

數字胃腸機

傳統胃腸機的高清晰度攝像管采用真空設計，初期使用可獲得較好的圖像層次，但攝像管的清晰度會隨著真空度的下降而下降。檢查時，患者能否控制呼吸運動，配合屏氣等的影響，導致曝光次數多、輻射劑量大、胃腸道蠕動偽影多，圖像欠清晰，病變(尤其是微小病變)顯示不清，或因胃腸道造影“激惹”征象而無法顯示病變[14]，圖像后期處理及保存亦受限。

數字胃腸機改良了傳統胃腸機的功能，還具有DR 平板探測器X 線攝影的功能，可動態觀察胃腸蠕動功能、內腔和黏膜皺襞、形態和功能，記錄其是否發生改變，還可對常規造影中所重疊影像進行削減，從而提高影像質量，采集的圖像通過數字化處理后更加清晰，進一步提高明確診斷的概率。其圖像存儲和傳輸功能方便隨訪、復查及調閱?？煽?、精度優良的角位移傳感器技術，動態噪聲??；變頻器控制技術，床體運動時，軟啟動軟停止，平穩無噪音，定位更準確，明顯減少患者的不適感。

動態DR

普通DR 只能拍片，動態DR 集合了拍片、造影、胃腸、透視等多種功能，可大幅提高診斷效率，避免漏診、誤診。在臨床應用中，動態DR 的視頻保存回放功能在進行胃腸道鋇餐檢查和鋇劑灌腸時須應用透視，可觀察胃腸道形態及蠕動與排空。其可視化造影功能可以通過鋇劑對消化道進行造影，觀察其與周圍組織的關系。動態DR 在可視化條件下定位并進行點片是其核心優勢，抓拍時把握到影像的瞬間，輸出靜態影像，患者接受的輻射較少，且影像清晰，減少了觀察時間[15]。支持一鍵切換臥位及胸片位，設備具備的透視點片功能、造影功能、全身拼接等，可滿足社區及衛生院內科、外科、婦產科、兒科等多科室多病種的診斷需要，提升了基層醫療機構的診療能力。

DSA

在對比設備數據后，我們發現，DSA機器和數字胃腸機兩者除計算機、視頻數字器、顯示器、曝光、攝像等先進技術相似外，在病變顯示率及圖像存儲、傳輸方面均相似。而DSA 應用于上消化道造影檢查中較全數字胃腸造影機更有優勢，如采用數字化平板探測器，視野更大，分辨率更高，透視和采集可達到14 bit 灰階分辨率，具備多種輸入格式，采集速度最快達30幅/s，更多視野轉換以及可跟蹤旋轉功能，更多角度、更多方位觀察病變，亦可動態觀察病灶，曝光時間更短，不受胃腸道蠕動影響等。有學者應用DSA進行胃腸吻合口檢查，其完全達到診斷要求，滿足臨床觀察、診斷及治療需要[16]。不足之處在于，DSA機器檢查床只能平移，不能旋轉及直立，視野轉換及可跟蹤旋轉功能依靠的是C型臂，對于不能保持坐位及立位的患者，需要另外進行安全穩靠的支撐。

結 語

普通DR 設備只能拍片，不能動態觀察，應用于胃腸吻合口的檢查不具備優勢。螺旋CT 增強掃描和胃腸超聲造影均具有診斷率高、方便、創傷小或無創傷的特點，超聲下能較清晰地觀察微小病灶，對黏膜下層、肌層的侵犯超聲更敏感，對腹壁肥厚的患者檢查效果欠佳，而螺旋CT 增強掃描應用于較大病灶。磁共振成像在評估胃腸道方面較其他成像方法具備優勢，如較高空間分辨率、不使用含碘對比劑、無輻射損傷和高軟組織分辨率等。DR 成像技術、快速重復圖像的采集，可消除蠕動及呼吸產生的偽影，已應用于心臟功能評估。氣鋇低張雙重對比造影，可清楚完整地顯示組織臟器輪廓，還能動態觀察胃腸道蠕動及胃排空，清晰顯示胃黏膜連續性及黏膜皺襞的變化，但射線暴露、黏膜早期輕微病變及微小病灶是短板，鄰近組織器官的變化顯示模糊。纖維胃鏡在黏膜性病變的顯示更優于上消化道造影檢查。動態DR 大范圍的床體旋轉、球管及探測器隨床面水平移動、球管支持的拍攝角度等，滿足多體位攝影要求，而且圖像顯示清晰，達到全數字胃腸造影機的檢查效果。DSA應用于胃腸吻合口的檢查，能滿足臨床觀察、診斷及治療需要，不足之處在于床體不能大范圍旋轉，調整體位耗時長。

在國內醫聯體模式+“五大中心”建設大環境下，我國醫聯體建設全面展開，所有三級公立醫院均參與醫聯體建設[17]。醫聯體建設立足“三江模式”，再次向“三個轉變”升級，從“醫療資源下沉”向“經驗模式下沉”轉變，從“1+1”向“1+N”轉變；從“三二”“二一”兩級互動向“三二一”三級聯動轉變，形成了“以聯體共建共享為主體，以學科聯盟為補充，以‘院區信息一體化’建設為推動，市區與縣域協同推進，‘三二一’三級聯動發展”的醫聯體發展新格局?！按蟛〔怀隹h”的目標，“行走的醫院”讓高質量醫療和科學化診療有效下沉基層，讓危重患者獲得及時救治，高?；颊叩玫皆缙诟深A[18]。廣西柳州市融水縣中醫醫院、鹿寨縣中醫醫院等一部分醫院購置了DSA 等大型硬件設施以滿足基層胸痛中心、二級卒中中心的建設需要。胃腸吻合口的影像改變及跟蹤反饋，國內普遍使用數字胃腸造影機。數字化成像技術的興起，平板技術的運用，使放射學進入了一個嶄新的時代?；蛞驗镈SA 機器價格高，更多用于血管方面的造影檢查及治療，亦有用于食管的檢查及支架介入治療、DSA 引導下經皮胃造瘺術的臨床研究，很少用于胃腸吻合口的造影檢查。但因臨床需要，亦有部分上消化道的檢查及治療應用到DSA。所以熟悉高精設備優勢，優化組合運用，提高上消化道造影檢查的質量，才能滿足臨床需要。