護理質量指標在護理質量項目管理中的應用效果

黃文龍，熊海燕，吳翠平，王婷，鐘瓊，房佩虹，吳晶晶

（深圳市龍華區人民醫院，廣東 深圳 518000）

0 引言

護理質量管理是護理管理工作核心內容，患者跌倒、壓力性損傷、非計劃性拔管、管道感染等護理不良事件的發生會對患者身體造成損害、延長住院時間、嚴重的甚至造成患者死亡，是護理質量管理的重點[1,2]。對護理質量進行項目管理有助于做好護理質量過程控制，分析不良事件發生原因，改進薄弱環節，預防不良事件的發生，從而提高護理管理質量[3]。

護理質量指標是評價護理質量水平可量化工具，護理質量指標可使護理質量管理數字化及可視化，是護理管理者進行質量數據分析的重要工具[4-7]。同時，護理質量指標的運用有利于提升護理質量，降低不良事件的發生，用數據說話的共識使護理質量指標在護理質量管理中扮演著重要的角色[8,9]。本研究將護理質量指標融入于護理質量項目管理工作中，評價其應用效果，為護理質量管理提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

方便選取某三級甲等綜合醫院的29個住院病區患者為研究對象，回顧性收集2019年1月至2019年12月收治的46565名住院患者資料為對照組。前瞻性收集2020年1月至2020年12月收治的35906名住院患者資料為觀察組。納入標準：統計周期內所有辦理人院手續并入住病區的患者。排除標準：門急診患者；在醫院正常分娩的新生兒。本研究經過醫院醫學倫理委員會審核批準（倫理批號118A）。

1.2 方法

對照組按照按各質控項目小組的質控要求對護理質量項目進行管理；各質控小組的管理模式包括計劃的擬訂、質控小組的季度督查、反饋及總結。觀察組在護理質量項目管理的基礎上，根據《護理敏感質量指標檢測基本數據集實施指南（2018版）》，將護理質量指標融入護理質量管理中，具體如下。

（1）建立指標數據收集多部門協作機制

首先，成立護理質量指標管理小組，小組由護理部主任、分管質量的護理部副主任1名、科護士長4名、?？谱o理小組組長4名、護理部干事1名組成。對所有成員進行指標定義、意義、數據收集范圍、收集方法、計算方法的培訓并考核合格。

護理部主任任管理小組組長，負責工作開展的指導；護理質量指標數據的收集涉及院感科、信息科、統計室等多部門，護理部副主任負責進行數據收集的協調；科護士長負責對分管科室護理人員護理質量指標相關知識的二次培訓，信息的上傳下達；?？菩〗M組長負責項目實施的督導及查檢；護理部干事負責護理質量指標數據的分析、匯總。

（2）根據指標確定重點改進項目

基于指標發生頻次、潛在問題為依據，護理質量指標管理小組共同討論確定重點監測項目為：住院患者跌倒發生率、住院患者跌倒傷害率、住院患者院內壓力性損傷發生率，非計劃性拔管發生率包括：尿管、鼻胃腸管、經外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）、中心靜脈導管（central venous catheter，CVC）、氣管插管，“三管”（導尿管、氣管管道、中心靜脈導管）感染率（包括呼吸機相關性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）、導尿管相關尿路感染（catheter associated urinary tract infection，CAUTI）、PICC相關血流感染、CVC相關血流感染發生率）。

（3）完善護理質控指標查檢標準

根據《護理敏感質量指標檢測基本數據集實施指南（2018版）》[10]、《護理質量管理指標解讀》[11]對住院患者壓力性損傷管理、住院患者跌倒/墜床管理、管路護理查檢標準進行修訂，建立呼吸機相關性肺炎防控措施記錄表、導尿管相關泌尿道感染防控措施記錄表、中央導管相關血流感染防控措施記錄表，并嵌入護理文書系統。

（4）強化護理質控指標的督查及多部門管理、反饋機制

根據院—科—病區的三級質控督查體系，護理部及?？菩〗M根據每季度專項每月進行督查，科護士長每月對所管病區進行督導。病區層面由護理組長或?？谱o士每天抽查呼吸機相關性肺炎防控措施、導尿管相關泌尿道感染防控措施、中央導管相關血流感染防控措施正確落實情況，護士長每月抽查。

住院患者跌倒、院內壓力性損傷、管道感染、非計劃性拔管的發生原因是多方面的，要多部門協作、共同管理方可改善此類不良事件的發生。完善了患者跌倒、壓力性損傷、非計劃性拔管相關的制度，制度中明確了各部門的分工，督查過程中發現涉及多部門的問題，召開多部門協調會，共同協商解決，持續質量改進。

1.3 觀察指標

觀察指標設定及評價方法依據《護理敏感質量指標檢測基本數據集實施指南（2018版）》，共設定觀察指標11項，為住院病人跌倒發生率、跌倒傷害率、院內壓力性損傷發生率、Ⅱ期及以上院內壓力性損傷發生率、導尿管非計劃性拔管發生率、鼻胃腸管非計劃性拔管發生率、中心導管（包括PICC、CVC）非計劃性拔管發生率、氣管導管非計劃性拔管發生率、“三管”感染發生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計數資料用頻數或率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組院內壓力性損傷、跌倒發生情況比較

觀察組跌倒傷害、住院患者院內壓力性損傷低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組跌倒發生率和Ⅱ級及以上壓力性損傷發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組院內壓力性損傷、跌倒發生情況比較

2.2 兩組非計劃性拔管發生情況比較

兩組非計劃拔管比較差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組非計劃性拔管發生情況比較

2.3 兩組“三管”感染發生情況比較

觀察組“三管”總感染率、導尿管相關尿路感染率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組中心導管感染及VAP比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組“三管”感染發生情況比較

3 討論

本研究通過建立護理質量指標管理小組，遴選重點監測項目，文獻查閱并完善監測指標的過程管理及查檢標準，幫助醫護人員掌握指標的核心防控措施，對質量管理持續改進起到了積極作用。研究結果顯示住院患者跌倒傷害率、住院患者壓力損傷發生率、“三管”感染發生率降低且差異有統計學意義（P＜0.05）。

陳春麗等[8,9,12]在不良事件管理中應用護理質量指標，比較護理質量指標運用前后不良事件的發生情況同樣顯示，住院患者跌倒、院內壓力性損傷、導尿管相關感染、VAP等護理不良事件發生率降低。楊玉茹[13]在護理質量管理中應用護理敏感質量指標，研究結果顯示住院患者跌倒、院內壓力性損傷、非計劃性拔管等不良事件發生率低于護理指標運用前。護理質量指標在?？谱o理質量管理中也得到了運用[14-16]。

與傳統管理相比，項目管理強化了各職能科室間的緊密合作，護理質量指標作為護理質量評價可量化的工具，為護理質量改進提供了客觀參考數據，同時護理質量指標可以建立二級或三級質控指標，為護理人員提供各項核心防控措施清單，有助于護理人員正確執行各項護理措施，從而降低非計劃性拔管、“三管”感染等護理不良事件的發生，提高護理質量。

患者跌倒、院內壓力性損傷、“三管”感染等相關護理質量指標的改善涉及病區的環境、患者的用藥、醫護人員的操作、對患者的健康宣教等各方面，改善一項護理質量指標需要從以上各方面進行改進，實際上就是在改進患者就醫的過程[17]。護理質量項目管理以改善重點項目或改進主要問題為中心，建立多部門溝通協調機制，團結各部門的力量進行質量改進，將護理質量指標與護理質量項目管理相結合，通過對指標數據的分析，尋找護理質量改進的重點，而并非僅僅根據經驗或直覺進行決策，從而建立有效的措施，對改進護理質量，從而保證住院病人的安全具有重要的作用[18]。將項目管理方法運用于護理管理中，有助于劃分管理重點，從而提升管理效率，改善護理質量[19,20]。

本研究結果顯示，應用前后中心導管（PICC、CVC）、氣管導管的非計劃性拔管及感染指標雖有下降，但效果不明顯。黃惠根等[3]學者在護理不良事件中實施項目管理同樣顯示非計劃性拔管發生率未有明顯變化。分析原因這幾項指標除涉及護士的護理之外，還涉及醫生工作較多，氣管導管、CVC的置管由醫生完成，是否遵循無菌操作技術及管道固定的方法是否正確，且患者的鎮靜是否到位，帶管時間過長這些都可能導致導管相關血流感染和非計劃性拔管的發生。綜上所述，護理質量指標的應用，需護理管理者結合具體指標的影響因素進行分析，與醫院的實際情況相結合，加強醫護之間的溝通，促進多部門對護理質量指標的共同管理，從而更好地改進護理質量。本研究有以下局限性：第一，由于對照組是回顧性的資料收集，且對過程評分標準及評價方法如管路護理查檢標準進行了較大的修訂，所以未對兩組項目相關的過程執行情況進行比較。第二，危重患者、老年患者的占比與患者壓力性損傷、跌倒等不良事件的發生有一定相關性，本研究未對這些相關因素進行調整。