新生兒期杜氏肌營養不良1例

付向男，秦楊，劉瑞可

（滄州市人民醫院新生兒科重癥監護室， 河北 滄州 061000）

1 臨床資料

患兒男，12天，主因“發現肌酸激酶增高12天”由外院轉入?；純合礕1P1，胎齡38+2周，剖宮產娩出，出生體重3300g，否認羊水、胎盤、臍帶異常。生后因“發熱”于當地醫院兒科住院治療，最高體溫37.6℃，化驗提示肌酸激酶32950.0U/L，給予抗感染及營養心肌治療11d，復查肌酸激酶5569U/L，仍未降至正常而轉入我院。父母非近親結婚，無相關家族史。入院查體無陽性體征。輔助檢查：血常規：白細胞15.67×109/L，血紅蛋白141.0g/L， 血小板664×109/L。CRP 0.23mg/L；心肌酶：肌酸激酶5 8 2 9 U/L，肌酸激酶同工酶206.4U/L，α羥丁酸533.0U/L；高敏肌鈣蛋白T 0.742ng/mL；肝功能：總蛋白51.5g/L， 白蛋白34.9g/L，球蛋白16.6g/L，谷丙轉氨酶39U/L，堿性磷酸酶206.4U/L；腎功能：尿素2.8mmol/L，血肌酐29.0μmol/L；PTH35.7pg/mL；12項自身抗體篩查：抗核抗體弱陽性（核仁型）；B型鈉尿肽、血氨、血同型半胱氨酸、離子、甲功5項、呼吸道病原體檢查、尿便常規均提示正常。心電圖提示竇性心動過速；心臟超聲提示左心舒張功能減低、卵圓孔未閉（1.8mm）、房水平左向右少量分流；頭顱核磁共振檢查未見異常。征得家屬知情同意后，委托北京康旭醫學檢驗所進行基因檢測，血標本采集及運送嚴格按照操作流程及規范。結果顯示，受檢者DMD基因44-60號外顯子重復變異，發現受檢者之母親DMD基因44-60號外顯子重復變異。目前患兒5個月，隨訪生長發育正常。

2 討論

杜氏肌營養不良（Duchenne Muscular Dystrophy DMD）是一種DMD基因突變導致的X連鎖隱性遺傳病，在活產男嬰中發病率為1/3500[1]?？辜∥s蛋白基因（dystrophin DMD）為致病基因，外顯子缺失為最常見的基因突變類型，其次依次是點突變、重復突變、微小插入等[2]。本例患兒為男性，基因檢測結果提示位于44-60號外顯子重復變異，證實來自母親，并非新生突變。DMD為兒童致死性肌萎縮性疾病，呼吸衰竭和心力衰竭為終末期死亡主要原因。

受試者圖1

受試者圖2

受試者之母親圖3

杜氏肌營養不良的臨床表現常為進行性、對稱性肌無力。我國確診年齡普遍較晚，尤其是經濟欠發達地區，多因出現行走困難或說話較晚而就診。該病新生兒期至3歲前，主要表現為運動發育延遲，多數患兒在18個月后開始走路，行走能力比同齡兒差。學齡前期（3～5歲）主要表現為雙小腿腓腸肌肥大、足尖走路、易跌跤，有翼狀肩胛，雙膝反射減弱，雙踝反射正常。學齡早期（6～9歲）主要表現出四肢近端肌萎縮、Gowers征、腰前凸、鴨步逐漸加重、下蹲不能起立、上樓更困難，常有踝陣攣。學齡晚期（10～12歲）上述癥狀進行性加重，馬蹄內翻足明顯，行走困難或不能。青少年期（13～17歲）表現為生活不能自理，需借助輪椅，常有雙膝、髖、肘關節攣縮，脊柱側彎，摸頭困難。成年期（18歲以上）表現為全身肌肉萎縮，出現呼吸衰竭或心力衰竭而死亡[3]。因肌電圖為損傷性檢查，新生兒不易配合，若基因檢測已確診，新生兒則不需要做肌肉活檢和肌電圖檢查[4]。梁穎茵[5]等人研究了70例杜氏肌營養不良癥患者肌肉磁共振成像脂肪浸潤的情況，提示肌肉磁共振是反應臨床嚴重程度的理想指標，可為杜氏肌營養不良癥患者日后病情評估提供一定幫助。申子云[6]等人分析了5例新生兒期及嬰兒期杜氏肌營養不良的臨床特點，結果顯示5例患兒平均年齡為（32+1）天，其中4例為新生兒期發病，但均無典型肌萎縮或肌無力表現，都以肌酸激酶異常顯著升高為首發癥狀入院。早期心肌酶譜檢查對新生兒科醫師早期識別有一定意義，盡量做到早發現、早診斷、早治療。

目前杜氏肌營養不良的藥物治療主要采用糖皮質激素[7]，維生素E、輔酶Q等為輔助藥物，維生素D和鈣劑的補充骨對骼和肌肉發育也有一定作用。近年來Ataluren[8]（商品名 Translarna）和Eteplirsen[9]（商品名Exondys 51）作為基因靶向治療藥品已陸續在歐美上市，但目前我國尚未廣泛使用。DMD患兒康復訓練常需要持續終身，對改善生活質量、延緩病情進展十分關鍵，國外有相關康復治療指南[10]，可為臨床工作提供診療依據。心理疏導也不容忽視，避免自暴自棄，情緒波動。由于杜氏肌營養不良病程較長，涉及多學科的診療，臨床還應加強多學科綜合治療措施。

我國目前建立了CHFU數據庫[11]，由復旦大學附屬兒科醫院神經科Duchenne型肌營養不良癥專病工作室管理，為促進我國臨床試驗的發展、推動前瞻性治療性研究做出了努力。據報道，大約有2/3的假性肥大型肌營養不良癥先證者的母親為攜帶者[12]，對女性攜帶者的診斷是臨床遺傳咨詢中的重點工作[13]，當再次生育時，對于男性DMD胎兒，建議終止妊娠，對于女性DMD攜帶者胎兒，通常不建議終止妊娠，但應向家屬詳細說明未來可能出現的癥狀、預后以及治療方案。

杜氏肌營養不良發病隱匿，新生兒期及嬰兒期易漏診，對于臨床發現肌酸激酶異常升高者，臨床常見情況不能解釋時，應考慮本病的可能，基因檢測有助于明確診斷。隨著醫療技術不斷進步，基因治療和干細胞移植技術也是新的探索領域。作者希望通過本病例報道以及相關文獻的復習，對廣大兒科醫務人員的臨床工作有所幫助。