HbA1c、UACR 與2 型糖尿病胰島素敏感性關系

何秀麗 李雷 姚瑤

2 型糖尿?。═ype 2 diabetes mellitus，T2DM）為臨床常見內分泌代謝障礙疾病，近年來，受到生活方式改變、膳食結構轉變等因素影響，該病發病率呈明顯增長趨勢，且發病人群年輕化趨勢明顯［1-2］。T2DM 發病機制與胰島β 細胞凋亡有關，相關研究指出，T2DM 確診時約50%胰島β 細胞功能喪失，即使是疾病早期也存在胰島β 細胞功能喪失可能［3-4］。糖化血紅蛋白（Glycosylated hemoglobin A1c，HbA1c）為反映T2DM 患者近期血糖水平指標，HbA1c 不僅對于該病臨床篩查工作具有重要意義，同時還與糖尿病并發癥關系密切，其控制水平對糖尿病患者長期預后具有直接影響效應［5］。尿微量白蛋白與肌酐比值（Urinary microalbumin creatinine ratio，UACR）為專家共識推薦篩查與診斷早期糖尿病腎病的重要指標。研究指出，在T2DM 患者中，UACR 不僅是早期腎病的特征性改變，同時參與疾病病情演變，與多種并發癥發生關系密切［6］。本研究分析HbA1c、UACR 與2 型糖尿病胰島素敏感性關系，旨在為疾病治療提供參考依據。結果如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018 年5 月至2022 年3 月淮南陽光新康醫院（原淮南新康醫院）內分泌科收治的116 例T2DM 患者作為觀察組，均符合T2DM 相關診斷標準［7］，知情同意本研究，且臨床資料詳細完整；排除合并血液或免疫系統疾病者、惡性腫瘤、心肝等重要臟器功能障礙、存在嚴重感染或應激者。另選取本院同期體檢健康者50 名作為對照組。

觀察組男74 例，女42 例，年齡20～67（43.50±9.82）歲，體質量指數21～28（24.50±2.06）kg/m2；對照組男32 名，女18 名，年齡20～70（45.02±10.67）歲，體質量指數20～28（23.98±1.79）kg/m2。兩組年齡、性別及體質量指數等資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

受檢者均于空腹狀態下抽取5 mL 肘靜脈血，以上海赫澎生物科技有限公司提供高效液相色譜法試劑盒測定HbA1c 水平，濟南程騰生物技術有限公司提供化學發光法試劑盒測定空腹胰島素（Fasting insulin，FINS），氧化酶法測定空腹血糖（Fasting blood glucose，FPG）水平，計算胰島素敏感指數（Insulin sensitivity index，ISI）評估胰島素敏感性［8］，ISI=1/（FINS×FPG），因其為非正態分布，分析時取其自然對數即ISI=-ln（FINS×FPG）。收集2 mL 晨尿，以上海恒遠生物科技有限公司提供苦味酸法試劑盒測定尿肌酐水平，上海舒話生物科技有限公司提供免疫比濁法試劑盒測定尿微量白蛋白水平，計算UACR。

1.3 觀察指標

①兩組HbA1c、UACR、ISI 比較；②HbA1c、UACR、ISI 對T2DM 的診斷價值；③HbA1c、UACR與ISI 相關性；④定期通過電話，門診等隨訪，參考中華醫學會糖尿病學分會微血管并發癥學組發布《中國糖尿病腎臟病防治指南（2021 年版）》中糖尿病腎病相關診斷標準［9］判定患者是否發生糖尿病腎病，分析HbA1c、UACR、ISI 對糖尿病腎病發生風險的影響。

1.4 統計學方法

采用統計學軟件SPSS 22.0 處理數據，計量資料采用（±s）表示，行t檢驗；計數資料采用n（%）表示，行χ2檢驗；相關性采用Pearson 相關系數模型分析；預測價值采用受試者工作特征（Receiver operating characteristic，ROC）曲線分析；糖尿病腎病發病危險度采用RR檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組HbA1c、UACR、ISI 比較

觀察組HbA1c、UACR 水平高于對照組，ISI 低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組HbA1c、UACR、ISI 比較（±s）Table 1 Comparison of HbA1c，UACR and ISI between the two groups（±s）

表1 兩組HbA1c、UACR、ISI 比較（±s）Table 1 Comparison of HbA1c，UACR and ISI between the two groups（±s）

組別觀察組對照組t 值P 值n 116 50 HbA1c（%）8.59±1.74 4.62±1.14 14.808＜0.001 UACR（mg/g）14.28±4.25 42.39±9.41 26.565＜0.001 ISI-5.52±0.48-4.74±0.29 10.671＜0.001

2.2 HbA1c、UACR、ISI 對T2DM 的診斷價值

繪制ROC 曲線，結果顯示，HbA1c、UACR、ISI診斷T2DM 的AUC 分別為0.828、0.815、0.813，聯合診斷AUC 為0.922，較各指標單獨診斷價值明顯提高。見表2、圖1。

圖1 ROC 曲線Figure 1 ROC curve

表2 HbA1c、UACR、ISI 對T2DM 的診斷價值Table 2 diagnostic value of HbA1c，UACR and ISI in T2DM

2.3 HbA1c、UACR 與ISI 相關性

Spearman 相關性分析可知，T2DM 患者HbA1c、UACR 與ISI 呈 負 相 關 關 系（r=0.669、0.723，P＜0.05）。見圖2。

圖2 HbA1c、UACR 與ISI 相關性Figure 2 Correlation between HbA1c，UACR and ISI

2.4 HbA1c、UACR、ISI 對糖尿病腎病發生危險度的影響

隨訪可知，116 例T2DM 患者中18 例進展為糖尿病腎病。以T2DM 患者HbA1c、UACR、ISI 平均值為界分為低水平與高水平患者。HbA1c、UACR、ISI 高水平患者糖尿病腎病發病風險是低水平患者的3.156 倍（95%CI：1.105～9.016）、5.647倍（95%CI：1.361～23.428）、0.238 倍（95%CI：0.073～0.777）（P＜0.05）。見表3。

表3 HbA1c、UACR、ISI 對糖尿病腎病發生危險度的影響［n（%）］Table 3 the influence of HbA1c，UACR and ISI on the risk of diabetes nephropathy［n（%）］

3 討論

T2DM 主要生理變化是胰島素分泌功能減弱與胰島素抵抗性增加，長久的高血糖狀態可致使胰島β 細胞增殖與凋亡失衡，減少正常功能的胰島β 細胞數量，且隨著胰島β 細胞功能逐步衰竭，T2DM 患者病情不斷加?。?0］。因此，早期發現T2DM，正確評估患者胰島功能，選擇合理有效的治療方案是延緩或減少糖尿病腎病等并發癥的重要策略，對改善臨床預后具有積極意義。

目前血糖檢測是T2DM 診斷重要指標，但易受其他因素影響，誤診及漏診率較高。HbA1c 作為血紅細胞中血糖與血紅蛋白結合產物，可準確反映受檢者過去2～3 個月的血糖水平，對于反映機體長期血糖具有高度可靠性［11］。本研究中觀察組HbA1c 水平明顯高于對照組，且HbA1c 診斷T2DM 的AUC 值在0.7 以上，與既往研究［12］結果一致，表明HbA1c 可作為臨床診斷T2DM 的生物學指標之一。近年來，大量研究證實，人尿微量白蛋白的存在反映機體全身血管內皮受損狀態［13］，而血管內皮損傷在T2DM 發生發展中發揮重要作用。本研究中觀察組UACR 水平明顯高于對照組，提示T2DM 患者存在UACR 升高現象，ROC 曲線表明UACR 診斷T2DM 的AUC 值為0.815，可作為T2DM 診斷指標之一。UACR 為尿白蛋白與肌酐的比值，由于尿白蛋白與肌酐排出量因受相同因素影響而波動，加之每日內生肌酐排泄率相對恒定，故測定比值可一定程度校正干擾因素影響，較單純尿白蛋白測定更加方便、穩定，且特異性更強。

T2DM 發病主要與胰島素相對缺乏或胰島素抵抗有關，胰島β 細胞功能減退與胰島素抵抗是致使血糖異常的重要原因［14］。本文進一步研究顯示，T2DM 患者HbA1c 水平與ISI 呈負相關關系，提示隨T2DM 患者HbA1c 水平升高，胰島素敏感性隨之下降。T2DM 病情演變過程中，在葡萄糖自氧化及線粒體電子傳遞鏈等途徑作用下，血糖高水平激發機體氧化應激反應，從而致使胰島β 細胞功能減退與胰島素抵抗。進一步研究顯示，T2DM 患者UACR 水平與ISI 呈負相關關系，提示T2DM 患者UACR 水平越高，胰島素敏感性越差。分析原因可能是由于T2DM 患者胰島素敏感性下降，引起胰島素抵抗，胰島素抵抗可造成高血糖或高胰島素血癥狀態，長時間高血糖誘導血管內皮細胞凋亡，引起全身炎癥反應；高血糖可通過增加晚期糖基化終產物形成，加劇機體氧化應激反應等途徑致使腎小球內皮細胞及系膜功能損害，致使血管壁通透性改變，從而造成蛋白尿形成，UACR 水平升高［15］。

UACR 為臨床早期診斷及預測糖尿病腎病的重要指標之一，研究指出，相較于單純T2DM 患者，糖尿病腎病患者HbA1c 水平明顯較高［16］。本研究顯示，HbA1c、UACR、ISI 高水平患者糖尿病腎病發病風險是低水平患者的3.156 倍、5.647 倍、0.238 倍，提示HbA1c、UACR 水平升高是T2DM 患者并發腎病的危險因素，胰島素敏感性增加可降低糖尿病腎病發生風險。分析原因，可能與足細胞損傷、腎素血管緊張素及炎癥因子等有關，但其具體機制有待臨床多中心、多渠道取樣，做進一步證實。

綜上所述，T2DM 患者HbA1c、UACR 明顯上升，與胰島素敏感性呈負相關關系，檢測其水平有助于診斷T2DM，預測糖尿病腎病發生風險，在臨床工作中具有重要意義。