超聲引導下微波消融術治療甲狀腺良性結節療效的Meta分析

季陽 王朝歆

0 引言

隨著超聲技術的廣泛使用，在臨床診療中，甲狀腺結節愈發常見。在高分辨率超聲下，人群甲狀腺結節的識別率達19 %～67 %[1]。傳統治療方法療程較長、副作用較大，微創治療方式漸漸進入人們視野。近年來，熱消融技術作為一種微創治療逐漸發展，其主要包括激光消融、射頻消融、微波消融[2]。與傳統開放手術切除性治療不同，熱消融技術采用消融針加熱的方式，在超聲的引導下，對甲狀腺良性結節進行高溫破壞，再由人體自身水解酶進行溶解吸收，從而使病灶消失。而研究顯示，激光消融術治療結節范圍有限，僅用于實性結節的治療，且疊加治療延長了手術時間及術后時間[3-4]；射頻消融會導致患者出現程度不一的疼痛，并能加速橋本甲狀腺炎的進一步發展[5-6]。微波消融術可有效減少乃至避免上述不良反應[6]，在甲狀腺功能保留的同時，術后并發癥發生率得到降低，并能保持美觀，手術切口較小，術后疤痕不明顯[7]。

較多臨床實踐認為，微波消融術在針對甲狀腺良性結節方面優勢顯著，但此技術目前仍未成為臨床主流選擇，仍缺乏多中心的驗證，且患者對新技術的有效性與安全性仍存疑慮。本文嘗試從文獻檢索角度出發，搜集超聲介入微波消融術與常規手術切除術治療甲狀腺良性結節的隨機對照試驗，以總有效率及手術后不良反應發生率為代表，比較兩者之間的有效性與安全性，以期為今后的臨床使用提供更多依據。

1 資料與方法

1.1 超聲介入微波消融術治療甲狀腺的良性結節技術

微波消融術是通過使用特制的消融天線，直接穿刺作用于生物組織中，利用微波電磁場的作用，讓需要治療的組織的極性分子及離子等高速運動，在短時間內達到60～100℃，從而使待治療的組織發生蛋白質變性，再經過機體吸收，慢慢消失。在手術過程中，即是利用電磁波產生的熱能來破壞病變的甲狀腺組織，通過對結節病灶的不可逆的損傷[8]，來達到治療的目的，并且，此技術對周圍正常組織影響較小[9]。微波消融術具有效率高、作用范圍大、溫度升高快的優勢，且相較于射頻消融術，微波消融傳遞能量無需借助電流與組織，并較難受到組織碳化及血流灌注的影響[10],而相對于外科切除手術，微波消融術更能結合內科治療，極具臨床價值，且有研究表明，在腫瘤清除方面，微波消融術有著更高的成功率[11]。但這項技術對定位的要求較為嚴格，影像導航是必要的條件[12]，而超聲介導具有實時性、無輻射、費用低等特點，是臨床常選用的方式。

1.2 納排標準與分析方法

1.2.1 納入標準

計算機系統地搜索中國知網(CNKI)、維普(VIP)、萬方數據庫(Wanfang)、中國生物醫學文獻服務系統(CBM)、Web of Science、The Cochrane Library、PubMed、Embase。收集關于超聲介入微波消融術治療良性的甲狀腺結節的隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT)，檢索方法為主題詞與自由詞結合檢索，其中中文檢索詞包括“超聲引導下微波消融術”、“甲狀腺良性結節”、“隨機對照試驗”。英文檢索詞為“ultrasound-guided microwave ablation”、“benign thyroid nodules”、“randomized controlled trials”。同時檢索會議論文和學位論文，檢索期限為數據庫建庫至2021年7月4日。

入組文獻標準：研究類型為隨機對照試驗，研究對象符合甲狀腺良性結節的診斷標準。干預措施：試驗組為超聲引導下的微波消融術；對照組為常規手術治療。最終共納入15個研究，均為中文文獻，研究對象均符合甲狀腺良性結節的診斷標準。共納入1 376例患者，包括試驗組690例，對照組686例。

1.2.2 排除標準

甲狀腺結節非良性；研究數據缺失或無法閱讀全文的文獻；非中英文文獻；研究類型為動物實驗或隊列研究等非RCT研究；沒有所需結局指標的文獻；發表重復的文章取時間較早的一篇，文章數據出現重復的，取數據最完整的一篇。

1.2.3 統計分析

采用RevMan 5.3統計軟件對數據進行統計分析。選取均數差(mean difference,MD)(計量資料)和相對危險度(relative risk,RR)(二分類變量)作為效應量，均以95 %置信區間(confidence interval,CI)表示區間估計。當各研究間同質性較好時(P>0.1，I2<50 %)，選取固定效應模型進行分析；當各研究間異質性較大時，分析原因，若是臨床原因或研究方法所致，則通過亞組分析、敏感性分析等探究，若經分析后異質性仍然較大(P<0.1，I2>50 %)，則選取隨機效應模型分析。

1.3 納入文獻基本情況

初檢文獻194篇，經NoteExpress查重后，初篩62篇文獻，閱讀題目及摘要后，納入37篇進行全文閱讀，最終納入15篇符合標準的文獻，文獻篩選流程見圖1。依照Cochrane評價手冊推薦的風險偏倚評估工具評價納入資料的質量。納入的文獻均是RCT，其中9篇文章標明了具體隨機方法，包括隨機數表法、抽簽法[13-21]，其余資料僅包含隨機字樣，10個研究報告患者簽署了知情同意書[13-19,22-24]，7個研究報告通過倫理審查[13-16,22-24]。所有文獻均為報告研究方案，包含樣本量估算、隨機方案隱藏和盲法實施，所有文獻均不清楚是否存在其他偏倚。

圖1 文獻篩選流程Figure 1 Flowchart of literature screening

2 療效分析

2.1 總有效率

納入的研究中有7項報告了總有效率，有效的標準主要在超聲顯示患者病灶去除情況、臨床癥狀改善情況、甲狀腺功能指標改善情況等。其中6篇文章將標準分為顯效、有效、無效等，一篇文章增設痊愈的標準。顯效多見病灶去除完全，臨床癥狀基本消失或顯著改善，甲狀腺功能指標恢復正常；有效多見超聲顯示病灶基本清除，臨床癥狀與甲狀腺功能指標均改善；無效則為病灶殘留較多，臨床癥狀變化不明顯，甚至出現惡化，甲狀腺功能指標仍存在較明顯異常?？傆行?(痊愈+顯效+有效)/總例數×100 %。報告了總有效率的7篇文章，在超聲引導下，實行微波消融術治療的總有效率均在90%以上[18-22,25-26]，其中6篇文章的總有效率在95%以上[18-22,25]，而對應的常規手術的總有效率為74.5%～84%，兩者存在明顯差異，分析結果顯示：試驗組與對照組差異有統計學意義(RR=1.20，95 % CI [1.13，1.27]，P<0.000 01)，表明超聲介入微波消融術治療良性的甲狀腺結節的總有效率優于常規手術(見圖2)。

圖2 總有效率森林圖Figure 2 Forest plot of total effective rate

2.2 安全性

安全性的標準通過術后不良反應發生率、手術時間、住院時間、術中出血量等方面體現。

2.2.1 術后不良反應發生率

納入的研究中有12項報道了手術后不良反應發生情況，不良反應主要包括：甲狀腺功能減退、喉返神經損傷、頸部不適、切口感染等，也有將喉返神經損傷臨床癥狀，如：聲音嘶啞、飲水嗆咳、呼吸困難等細則列入，或者將頸部不適拓展為頸部血腫、皮下積液、吞咽不適等。報告術后不良反應的12篇文獻[13-18,20-21,23,25-27]中，實施超聲引導下微波消融術治療的有10篇不良反應發生率低于10%[13-16,18,20,23,25-27]，其中8篇不良反應發生率低于5%[15-16,18,20,23,25-27]。與之相對的，常規手術的不良反應發生率均高于10%，其中最高者高達44.19%[26]。通過分析，結果顯示：微波消融術較常規手術可以更好地減少不良反應發生的頻率(RR= 0.25，95 % CI [0.18，0.36]，P<0.000 01)(詳見圖3)。

圖3 不良反應發生率森林圖Figure 3 Forest plot of incidence of adverse reactions

2.2.2 手術時間、住院時間、術中出血量

從納入的文獻觀察，共有8項研究[14-17,20-21,24,27]報道了手術時間及住院時間，實施微波消融組的手術時間在(0.58±6.32) min～(35.31±13.67) min，住院時間在(1.60±0.60) d～(7.59±1.58) d；與之對應的實施開放手術組的手術時間在(54.39±7.98) min～(124.28±27.31) min，住院時間在(3.99±0.63) d～(11.29±2.09) d。7項研究[14,16-17,20-21,24,27]報道了術中出血量，其中微波消融組出血量在(2.50±1.10) mL～(17.41±3.05) mL；手術組出血量在(24.99±3.93) mL～(46.39±10.64) mL。微波消融術較常規手術的手術時間、術后住院時間、術中出血量均有明顯減少，差異均存在統計學意義(P<0.000 01)(見圖4—圖6)。

圖4 手術時間森林圖Figure 4 Forest plot of operation time

圖5 住院時間森林圖Figure 5 Forest plot of hospital stay

圖6 術中出血量森林圖Figure 6 Forest plot of intraoperative blood loss

3 討論

3.1 本研究的有效性與安全性

通過對納入的15項研究進行系統評價分析，以總有效率評價有效性；不良反應發生率、術中出血量、手術時間及住院時間等評價兩者安全性，發現超聲介入微波消融術在良性的甲狀腺結節的治療上具有優勢，并能顯著降低不良反應發生率，有效減少手術過程中的出血，縮短手術時間及住院時間。

3.2 本研究的局限性

本研究對照組處理方法為常規手術治療，各研究的治療方法和治療水平存在差異，這可能導致研究的異質增高，影響結果的準確性；納入的研究中只有9項報告了具體的隨機方法——以隨機數字表法為主，一項采用抽簽法，其余僅提及隨機字樣，不確定是否落實了隨機和盲法，風險較高，未使用分配隱藏，可能會存在實施偏倚與測量偏倚；所有文獻均未報告樣本量估算、隨機方案隱藏情況等；療效評價指標也不夠全面，對遠期結局指標如長期療效以及復發率等均未報道；納入的研究均為中文文獻；且樣本含量較少的研究其療效指標可能不太穩定。本研究建議應參考CONSORT標準進行大樣本、低偏倚臨床的RCT。

同時，本研究主要評價超聲介入微波消融術對良性的甲狀腺結節的有效性與安全性，并不包括甲狀腺惡性結節的治療。有專家共識顯示，現仍無充分的證據表明熱消融術能夠有效治療甲狀腺微小乳頭瘤，所以并不將其作為常規治療推薦[28]。

3.3 本研究對臨床治療及未來研究的提示

當前在臨床上，甲狀腺良性結節的治療方式一般為開放性手術治療，但此類方式對甲狀腺組織傷害較大，并會損傷患者頸部正常組織，治療后并發癥發生率較高[29]。且甲狀腺手術后影響患者頸部美觀，加重患者心理負擔，給患者生活帶來不便。在探索更為安全、有效，患者耐受性更高的替代方案過程中，研究者發現微波消融術對良性的甲狀腺結節的治療優勢。醫學的目標是患者的需求，在未來的研究中，應更加重視微創領域的探索，注重超聲等技術的聯合應用，為患者提供更滿意的治療效果。

4 結論

綜上，微波消融術可提高良性的甲狀腺結節的治療總有效率，并能顯著降低不良反應發生率，有效減少術中出血量，縮短手術時間及住院時間等。但由于納入的文獻樣本量不足，一些資料方法學質量參差，影響結論的可信度，故今后需要更多大樣本、經科學設計、多中心、嚴格實施的高質量RCT來研究超聲引導下微波消融術，可提高治療甲狀腺良性結節的療效和安全性，為超聲引導下微波消融術治療甲狀腺良性結節運用于臨床實踐提供高質量證據支撐。