基于蓄血證論治精索靜脈曲張性不育思路

張 超 仲崇副 史卓卓 高兆旺

（1.山東中醫藥大學第一臨床醫學院，山東濟南250013；2.山東中醫藥大學第一附屬醫院，山東濟南250014）

精索靜脈曲張（varicocele，VC）是一種血管性病變，以左側多見，主要表現為睪丸和陰囊等部位墜痛不適。男性不育癥是指夫妻同居1年以上，有正常性生活且未采取避孕措施，因男方因素導致女方在一年內未能自然受孕的疾病，而VC是造成男性不育的常見原因之一[1]。VC發生的主要機制為精索內靜脈叢血液回流緩慢，睪丸微循環障礙，陰囊內局部溫度升高，影響睪丸正常生精功能，出現精子總數量低、活動率下降、畸形率高等精液質量降低表現[2]。西醫的主要治法為結扎精索內靜脈，但仍有部分患者術后精子質量改善不明顯[3]。

精索靜脈曲張性不育可歸屬于中醫學“筋疝”范疇，其病因責之于陰囊內筋脈曲張，瘀血內阻，熱隨瘀生，損害腎子（即睪丸）而致不育，與蓄血證本質“瘀熱互結于下焦”病機相通，且陰囊睪丸疼痛、陰囊內部局部溫度升高等特征與中醫學“瘀熱”證候相吻合。本文基于蓄血證理論探討精索靜脈曲張性不育之病因病機，及相應治法治則，以期為臨床辨治本病提供思路方法。

1 基于蓄血證論治精索靜脈曲張性不育的理論基礎

蓄血證最早出現于《傷寒論》[4]：“陽明證，其人喜忘者，必有蓄血?！毙钛C分為太陽蓄血證和陽明蓄血證，太陽蓄血證為外邪由表入里化熱，熱邪與瘀血結于下焦，而陽明蓄血證為陽明熱邪與體內瘀血相結，二者病機相同皆為瘀熱互結。故“瘀熱”為蓄血證之核心病機，而瘀熱互結易傷陰、動風、動血。精索靜脈曲張性不育的發生可歸責于瘀血結于下焦前陰，瘀結日久生熱，瘀熱互結灼傷腎子、阻滯氣血，導致不育。因此，基于蓄血證論治精索靜脈曲張性不育，契合其瘀熱互結之病機關鍵。

1.1 瘀阻前陰，氣血不通 精索內靜脈叢因血液回流受阻，血液長期瘀滯，靜脈血管叢代償性擴張、迂曲、變長，其患側外表可觸及或有明顯如蚯蚓般表現的腫脹血管。血液回流減緩，睪丸內血液循環減慢，營養供應和供氧受到影響，甚則出現血液反流將腎臟代謝的廢物帶回睪丸，抑制精子產生和成熟[5]?！堆C論》[6]4記載：“運血者即是氣”，肝主疏泄且肝經循陰器而過，若肝疏泄失職，易導致氣機不利，“氣滯則血?！?，從而形成局部瘀血，阻塞氣血經絡運行，“不通則痛”，故而出現陰囊、睪丸墜脹疼痛。腎藏精主生殖，肝腎同源，為子母關系，精血相互滋生和轉化，舊血不去則新血無以化生，日久由實轉虛，精氣血難以互生互化；腎精虧虛，腎生殖繁衍之功減弱，進而導致不育。

1.2 熱因瘀生，灼傷腎子 蔓狀靜脈叢出離睪丸后緣進入精索，圍繞彎曲的睪丸動脈，使動脈血被靜脈血冷卻，同時動靜脈靠近睪丸表面，更有利于睪丸直接散熱。加之陰囊有易收縮和伸展的特點，以調節睪丸局部溫度至低于體溫2～3 ℃的最適溫度。若精索靜脈內血流淤滯，睪丸缺乏良好的靜脈回流，引起陰囊內溫度升高，睪丸產生精子的正常溫度環境受到影響，導致精子生成減少?！夺t林改錯》[7]言：“血受熱則煎熬成塊”，瘀血停滯日久化生內熱，熱邪入血耗血傷陰，熱邪易煉津成痰，亦可形成痰熱、痰濕之邪，進而阻礙精液的正常形成、液化，影響腎之生殖功能，加重不育。

2 基于蓄血證論治精索靜脈曲張性不育的治則

2.1 活血散瘀，清熱涼血 國醫大師周仲瑛認為，諸多疾病瘀象和熱象俱存，若只應用苦寒藥退熱，熱退但血瘀更為嚴重，瘀血阻滯則熱邪無以出路，甚至引發全身熱毒之危情[8]。因此辨治精索靜脈曲張性不育應散瘀與清熱并驅，而熱邪因瘀而生，考慮本病只是陰囊內局部溫度升高，沒有全身熱象表現，所以熱邪較輕。劉渡舟[9]針對瘀熱之偏重提出：瘀重于熱者，選抵當湯；熱重于瘀者，選桃核承氣湯；瘀熱皆輕則抵擋丸主之。根據精索靜脈曲張性不育瘀熱皆不重的病機特點，可選用抵當丸作為治療本病的主方。抵當丸中虻蟲、水蛭為主藥，藥力峻猛功擅破血逐瘀。虻蟲微苦微寒，入肝經而專破瘀血，而前陰部位為肝經循陰器所過，逐瘀之力較甚；水蛭咸苦性平，亦入肝經“主逐惡血瘀癥”，具有破瘀血而不傷新血、專入血分而不傷氣分的特征；輔以活血祛瘀之桃仁、下瘀瀉熱之大黃，大黃善蕩滌腸胃，既可使內蓄之瘀血從下竅而泄，又可使熱邪從下竅而出。本方重在活血逐瘀瀉熱，非瘀熱實證者慎用，須中病即止，不可過劑，以防傷正。

2.2 培補肝腎，益陰強精 《血證論》[6]28云：“舊血不去，則新血斷然不生”，蓄血日久阻礙新血生成，肝血虛則無以化生新血替代舊血。腎精的生成離不開腎陰、精血等物質的濡養和滋潤，熱邪劫傷肝血腎精，腎精虧虛，精子生化乏源，形態受損，繁衍功能喪失。精索靜脈曲張性不育治療后期應輔以補陰益血之品，補充肝腎臟腑之精氣，為精子精液的生成提供物質基礎和生存環境。因此，可在抵當丸基礎上酌加養陰之品，如熟地黃、酒萸肉等以顧護肝腎陰精，達“陰平陽秘，精神乃治”之目的；酌加行氣補血藥，如香附、當歸等，使全方“行中有補，補中有動”。

3 驗案舉隅

張某，男，25歲。2020年10月20日初診。

主訴：左側陰囊牽扯睪丸墜痛6月余?；颊?年前與其配偶備孕至今未孕。6個月前自覺久站后左側陰囊牽扯睪丸墜痛，平臥后緩解，天熱時感陰囊潮濕，未曾治療。2d前于當地醫院就診，查男性外生殖系彩超和精液常規示：左側精索靜脈屏氣后寬度為0.23 cm，見反向血流；精液量3.3mL，pH值7.4，精子總濃度為16×106/mL，精子總數為23×106/1次射精，前向運動精子率（PR）10.1%，非前向運動精子率（NP）4.5%，不活動精子率（IM）85.4%，精子平均路徑速率（VAP）25.1 μm/s，正常形態精子5%，精液液化時間為50min。血清性激素檢查結果均顯示正常。診斷為精索靜脈曲張性不育，外院建議手術治療，患者拒絕，遂至山東中醫藥大學第一附屬醫院尋求保守治療?？淘\：久站后左側陰囊牽扯睪丸墜痛，平臥后緩解，陰囊潮濕，納眠可，大便2日一行，偏干，舌紅、苔黃厚，舌面兩側可見瘀點瘀斑，脈沉弦略澀。?？撇轶w：陰莖外生殖器發育正常，雙側睪丸大小正常，站立屏氣時于左側睪丸上方陰囊內觸及曲張的靜脈血管團?；颊咂饺展ぷ骶谜?，嗜食煙酒，既往體健，無家族遺傳病史。西醫診斷：精索靜脈曲張性不育（少弱精子癥）；中醫診斷：不育（瘀熱互結證）。治以活血清熱、益腎強精。方選抵當丸加減。處方：

燙水蛭1條，虻蟲6g，酒大黃9g，桃仁9g，川牛膝15g，川楝子9g，陳皮9g，當歸9g，柴胡9g，菟絲子15g，川芎9g，石斛15g，桑葉9g，炙甘草9g。14劑。每日1劑，水煎，早晚分服。囑患者服藥期間規律性生活，調暢情志，忌辛辣及煙酒，加強身體鍛煉，減少熬夜。

2020年11月4日二診：患者陰囊潮濕不顯，左側陰囊墜痛減輕，大便日1次，偏黏滯，舌紅、苔薄黃滑，脈弦數略澀。予初診方去桑葉，加生薏苡仁30g、黃芪15g，14劑。

2020年11月22日三診：患者陰囊及睪丸墜痛明顯減輕，大便日1次，舌紅、苔薄黃，脈弦略澀。精液常規檢查示：精子總數為30×106/1次射精，PR 15.7%，NP 5.1%，IM 79.2%，精液液化時間40min。予二診方去柴胡、黃芪、生薏苡仁、陳皮、川牛膝，加麥冬15g、酒蓯蓉15g、牛膝15g、五味子9g、枸杞子15g，14劑。

2020年12月6日四診：患者自述在長期勞累后感左側陰囊墜痛，大便日1次，舌淡紅、苔薄黃，脈實略澀。精液常規檢查示：精子總數為41×106/1次射精，PR 24.4%，NP 4.7%，IM 70.9%，精液液化時間36min。予三診方去川楝子、虻蟲，酒大黃、桃仁用量調整為6g，加山藥15g，14劑。

2個月后電話隨訪，其配偶已順利懷孕。

按：結合本案患者精液常規檢查結果及精索靜脈曲張的體征，可確診為精索靜脈曲張性不育?；颊唛L期久站缺少活動，氣行不暢，血運緩慢，致瘀血聚于下焦前陰，引發陰囊、睪丸墜痛；下焦瘀血阻滯日久化生濕熱，加之嗜食煙酒，體內濕熱郁積，故見陰囊潮濕；瘀熱互結于下，瘀阻腎精，熱蒸腎子，損害腎之生殖功能，致不育；舌紅苔黃厚、舌面瘀斑、脈沉弦略澀均為瘀熱搏結之象。故辨為瘀熱互結之蓄血證，治以活血清熱、益腎強精，方選抵當丸加減。方中虻蟲、燙水蛭活血為君，逐前陰筋脈瘀血；桃仁、川牛膝、川芎合用加強活血化瘀之效，并能引血下行；柴胡、陳皮疏肝行氣，使氣行推動血行，配合川楝子起行氣止痛之功，緩解因氣滯血瘀引起的陰囊內睪丸牽扯痛；酒大黃通腑瀉熱，使瘀熱有所出處；菟絲子、石斛補益腎精，當歸活血補血，合用防瘀熱傷陰，并促生新血；桑葉祛風勝濕清熱，助散在表之陰囊潮濕；炙甘草調和諸藥?！稘幘V目》[10]言：“聚精之道，一曰寡欲，二曰節勞，三曰息怒，四曰戒酒，五曰慎味”，故用藥同時也要注重患者心理疏導，減輕其精神壓力，樹立自信心。二診時，患者陰囊潮濕、墜痛癥狀好轉，大便偏黏滯，故去桑葉，加生薏苡仁，與大黃相伍以祛大腸濕熱，加黃芪補氣升提，與活血藥合用減輕陰囊睪丸墜痛。三診時，患者左側陰囊墜痛已明顯減輕，遂去柴胡、黃芪、生薏苡仁、陳皮，川牛膝偏重下焦活血通經，易之為牛膝以補肝益腎兼活血通經，同時加麥冬、酒蓯蓉、五味子、枸杞子，增強補益肝腎、滋陰益精之力。正氣得助，余邪得祛，故四診時患者精液質量已接近正常水平，左側陰囊墜痛感已不甚明顯，遂繼減活血清熱藥物及用量，凸顯益腎強精之效。蓄血已去，精竅暢通，氣血運行調達，新血化生，精血互化，新精始生，腎精充盛，陰平陽秘，腎精繁衍生殖之功得復。需要注意的是，Ⅲ度精索靜脈曲張和無精子癥患者，或以中西醫辨證綜合治療3～6個月精液質量無明顯提升者，不可囿于內科治法，符合手術指征則應盡快手術治療，可于術后內服中藥以提升精液質量。