認知行為療法在腦卒中情感障礙病人中的應用進展

鐘娟平，謝 琪，裴菊紅，顏 輝，張亞斌，王興蕾，豆欣蔓*

1.蘭州大學護理學院，甘肅 730000；2.蘭州大學第二醫院

腦卒中是指以急性發病、迅速出現局限性或彌散性腦功能缺損為臨床特征的腦血管疾病[1]。腦卒中情感障礙病人常表現出抑郁、焦慮、疲勞、情緒失控、失眠等癥狀[2]，這些癥狀不僅會阻礙病人神經功能的恢復并導致不良預后,而且由于住院天數的延長而加重經濟負擔和社會壓力[3‐4]。研究顯示，腦卒中病人3 個月內情感障礙發生率約為21%[5]，但未得到充分的診斷和治療，與醫護人員對病人的神經功能康復較心理問題更重視有關[6]。目前，對于腦卒中情感障礙病人的治療方法多以藥物治療為主。然而，美國心臟協會（AHA）聯合美國卒中協會（ASA）提出的“腦卒中病人抑郁的共識”指出，藥物治療尚未確定最佳時機和持續時間，所以建議將其與心理治療相結合[7]。認知行為療法（cognitive behavioral therapy，CBT）作為一種心理干預方法[8]，目前已經廣泛應用于教育學、心理學、神經病學等領域，是年齡大、基礎疾病多、用藥依從性差、藥物不良反應多的病人的心理治療方法[9]。國內外研究顯示，認知行為療法對腦卒中情感障礙病人效果顯著[6,10‐11]。本研究通過對認知行為療法用于腦卒中情感障礙病人心理干預的現狀進行綜述，以期為此類病人的治療提供一定的參考依據。

1 認知行為療法的概述

1.1 認知行為療法的概念及應用 認知行為療法由美國著名精神病學家Aaron Beck 在20 世紀60～70 年代提出，是一種以“問題為中心”和“行動為導向”的理念，通過改變思維和行為的方法來改變不良認知，以達到消除不良情緒和行為的一種治療方法[8]。該方法法更專注于當前的情況，而不是過去的經歷、心理問題與錯誤的思維方式同行為方式之間的聯系，可用Beck 最初的抑郁模型來說明。認知行為療法并不認為負面思維和異常行為會導致抑郁，而是這些因素加劇并維持了情緒障礙[12]。認知行為療法被看作是認知療法（cognitive therapy，CT）和行為療法（behavior therapy，BT）兩種單獨心理治療方法的整合，既包含認知技術，又包含許多行為技術。行為療法最早出現于20 世紀50～60 年代，是根據技術、學習理論、條件反射理論等來矯正和消除病人建立的異常條件反射行為，或進行反復的訓練，建立新的條件反射行為，來改變和矯正不良行為的心理治療方法[13]。認知療法產生于20 世紀60～70 年代的美國，Beck 首先是標記各種扭曲的認知，訓練病人注意消極的想法，并做出合理的反應，然后與治療師進行認知重構，來矯正不良行為的心理治療方法[14]。他強調認知療法是包含行為激活、暴露訓練、放松訓練、社交技能訓練的一種綜合治療方法[8]。

1.2 認知行為療法治療腦卒中后情感障礙的作用機制 腦卒中后情感障礙的作用機制目前尚不明確[15]，可能的機制和學說是心理社會因素和生物因素綜合的結果[16]。腦卒中發生后連接前額葉皮層、基底神經節、丘腦和杏仁核的神經回路的缺血性病變會破壞情緒調節和執行功能；腦內單胺氧化酶水平增高，使單胺類神經遞質5‐羥色胺濃度降低，這是其容易發生抑郁的生化基礎，導致病人發生情感認知障礙[17]。腦卒中情感障礙使病人產生認知偏見和負面評價，認知行為療法通過改變病人對自我、對人或對事的看法與態度來改變其情緒與行為[18]。

2 認知行為療法在腦卒中后情感障礙病人治療中的應用及效果

2.1 認知行為療法在腦卒中后抑郁(post‐stroke depression，PSD)治療中的應用 腦卒中后抑郁或抑郁癥狀包括情緒低落、快感缺乏、精力喪失、注意力不集中和精神遲鈍等[19]。腦卒中后抑郁不僅是腦卒中后常見的后遺癥，也是其最常見的并發癥之一，發病率為20%～60%[20]，腦卒中病人功能障礙是發生抑郁的重要原因，約31%的腦卒中幸存者患抑郁長達5 年[21]。認知行為療法已廣泛應用于腦卒中后抑郁癥治療。Wang 等[22]的一項Meta 分析發現，單獨認知行為療法治療和輔助抗抑郁藥物治療對改善腦卒中后抑郁病人的抑郁癥狀均有效，同時改善了病人的焦慮情況，促進神經功能恢復。Olukolade 等[23]將30 例腦卒中后抑郁病人隨機分為認知康復治療組、心理教育組和對照組。認知康復治療包括活動刺激、消極思想和人際接觸等9 個階段；心理教育包括腦卒中和腦卒中后抑郁知識的提供等9 個階段；結果顯示，認知康復治療能顯著降低腦卒中后抑郁，通過改善病人的醫療狀況，提高生活質量，改善治療依從性和協作性，對病人有實質性的好處。李麗君等[24]的關于認知行為療法對腦卒中后抑郁的一項9 個隨機對照試驗584 例病人的系統評價結果顯示，不僅在干預早期（第4 周、第8 周），在干預后期（12 周、21 周、52 周）病人的抑郁評分也顯著降低，認知行為療法聯合抗抑郁藥物治療比單純使用抗抑郁藥物效果更顯著，可提高病人自我健康的識別能力、預防抑郁復發。劉春霞等[25]的一項認知行為療法對老年腦卒中病人抑郁情緒及依從性的研究顯示，認知行為療法可改善病人抑郁癥狀，提高治療依從性，提高生活質量。同時，我國學者將認知行為療法用于40 例難治性抑郁病人，對照組進行藥物治理及常規護理，試驗組采用認知行為療法聯合用藥治療，在連續治療10 周、20 周后采用漢密爾頓抑郁量表評估，兩組有效率比較差異有統計學意義，認知行為療法可以改善病人抑郁癥狀[26]。多項研究[27‐28]表明，認知行為療法對腦卒中后抑郁病人的治療有積極作用。認知行為療法作為一種心理治療方法，做到對病人及研究者雙盲實驗較困難，但上述研究均表明認知行為療法治療組治療效果均優于對照組；顯示認知行為療法無論是單獨使用還是與藥物聯合使用，都可改善病人的抑郁癥狀。

2.2 認知行為療法在腦卒中后焦慮（post‐stroke anxiety，PSA）治療中的應用 腦卒中后焦慮是腦卒中后較常見的并發癥，發生率為18.3%～24.3%[29]。焦慮是腦卒中發作急性期、數月、數年后的常見癥狀[30‐31]。Chun等[32]進行了關于遠程認知行為療法對腦卒中后焦慮病人的一項隨機對照研究，納入27 例成年社區腦卒中病人，將14 例病人作為試驗組（任務認知行為療法），13例病人作為對照組，通過電話、治療網站、電子郵件和手機短信遠程進行認知行為干預，每周接受6 次電話治療，每次35～45 min，治療師根據電子任務治療手冊，接受任務認知行為療法的參與者都會在課程間隙接受一項在線任務練習，并在任務認知行為療法的網站上被要求播放一段或多段心理教育視頻，電話會議被錄音以進一步驗證干預的準確。在干預第6 周和第20 周，與任務放松法相比，任務認知行為療法的病人焦慮水平較低。Van 等[33]的一項認知行為療法治療焦慮相關疾病的長期效果的系統評價和Meta 分析，旨在評估認知行為療法(與常規護理、放松、心理教育、藥物安慰劑、支持療法或等待治療名單相比)對焦慮癥、創傷后應激障礙和強迫癥的長期療效，結果表明，在治療結束后12 個月，與對照組相比，認知行為療法對焦慮相關疾病的治療效果有所改善。Kneebone 等[34]介紹了2 例使用改良認知行為療法治療腦卒中后焦慮的個案，兩名參與者分別治療了7 次和9 次，干預后焦慮癥狀都得到了改善。因此，認知行為療法在改善腦卒中病人焦慮癥狀、提高生活質量方面效果顯著。

2. 3 認知行為療法在腦卒中后疲勞(post stroke fatigue，PSF)治療中的應用 腦卒中后疲勞是指腦卒中發生后身體或精神活動中產生的疲倦、精神不振和厭倦的早期疲勞感，通常通過休息無法改善[35]。腦卒中后疲勞的患病率為25%～85%[36]，疲勞常常干擾康復過程，并且與抑郁和睡眠問題有顯著的相關性[37]。吳春薇等[38]對3 種疲勞量表進行了綜合評價，指出疲勞嚴重程度量表（Fatigue Severity Scale,FSS）、個人強度目錄（Checklistindividualstrength，CIS）和疲勞影響量表（Fatigue Impact Scale，FIS）3 種量表用于評價腦卒中病人時信效度均較好，但三者側重點不同，臨床上應結合使用。鄭雙雙等[39]的一項隨機對照研究，納入80 例腦卒中后疲勞病人，分別為對照組40 例和干預組40 例，對照組給予常規的康復訓練，干預組將認知行為療法聯合重復經顱磁刺激治療，在干預后4 周和8周后進行評估，研究結果顯示將物理治療聯合認知行為療法能夠改善腦卒中后疲勞的治療效果。劉延錦等[40]的研究包括4 次基于問題解決方法、放松訓練、教育、隨訪和電話支持的認知行為療法課程，研究得出，基于問題解決的認知行為療法可以有效改善腦卒中后疲勞，提高病人的用藥依從性，幫助病人康復。因此，認知行為療法可作為腦卒中后疲勞病人的輔助療法之一。

2.4 認知行為療法在腦卒中后失眠（post stroke insomnia，PSI）治療中的應用 失眠是入睡困難、睡后易醒，或在至少3 個月的時間內每周至少3 個晚上出現早醒并影響白天生活和工作[41]。腦卒中后失眠的患病率為19.8%～78.0%[42]。Herron 等[43]對5 例腦卒中后失眠的社區居民進行研究，收集其11 周的日常睡眠日記，包括2 周基線期、7 周干預期和2 周隨訪期。治療前后及隨訪2 周，采用失眠癥嚴重程度指數、功能障礙睡眠態度與信念量表、Epworth 嗜睡量表及腦卒中影響量表等進行評定，結果表明，病人生活質量得以提高，對睡眠的消極信念也減少，認知行為療法相對于腦卒中后失眠而言是一種可行且可被接受的干預措施。Nguyen 等[44]在一項平行的兩組試點隨機對照試驗中，有15 例病人參與研究，其中9 例被分配到8 周的認知行為療法治療，6 例給予常規護理，主要結果是基線2個月和4 個月時的疲勞嚴重程度量表評分，次要結果包括睡眠、情緒和生活質量。在4 個月的終點，干預組比對照組的疲勞程度顯著降低，在睡眠質量和抑郁方面也有改進，研究顯示認知行為療法是改善腦卒中后疲勞、失眠和抑郁癥的一種有效的心理治療方法。

3 思考與展望

腦卒中后情感障礙患病率較高，嚴重影響病人的生活質量及預后。國內外研究結果表明，認知行為療法作為一項心理治療方法，它摒棄了藥物治療帶來負面因素，對腦卒中后情感障礙病人的治療有一定的效果。但有研究發現，認知行為療法治療腦卒中后抑郁癥無效[45]，與其他研究結果不一致，可能與該項研究樣本量小、個體對認知行為療法接納和依從性不同等因素有關。目前，國內外腦卒中后情感障礙病人數量眾多，單純藥物治療的作用有限并且伴有不良反應，這些因素決定認知行為療法將會給病人帶來長遠效果。認知行為療法作為一種心理治療方法，由于地域及個體間存在差異，很難做到干預的時間與干預頻率的一致，故應根據實際情況應用于腦卒中情感障礙病人中。

未來還需從以下幾方面進行深入研究：第一，加強人工智能與認知行為療法相結合的研究，雖然醫療水平及技術不斷提高，但我國腦卒中后情感障礙病人數量居高不下，國外已將人工智能融合到認知行為療法中[46]，這些措施能夠提高并延續護理水平，而國內此方面的研究也較缺乏。第二，加強對腦卒中后情感障礙病人作用機制的研究，探討認知行為療法的理論模型，為干預研究提供理論框架。第三，增加樣本量，嚴格明確研究對象的納入和排除標準，用單一的認知行為療法治療腦卒中后情感障礙病人進行大樣本研究。第四，鑒于認知行為療法的研究特性，應從更宏觀的角度開展長期的縱向追蹤研究，探討其對腦卒中后情感障礙病人干預的長期干預效果。第五，建立良好的護患關系，護理人員應尊重病人意愿，了解病人的社會背景、家庭支持、個人興趣，進行不良認知的矯正，鼓勵病人表達自己的情感，同時協助家屬參與其中，給予病人鼓勵、支持與理解，從而使病人的認知得到重構，通過改變病人認知、行為的關系來改善病人情感障礙。